Чем метаболический синдром отличается от ожирения

Что такое метаболический синдром? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Чернышев А. В., кардиолога со стажем в 24 года.

Метаболический синдром (синдром Reaven) представляет собой симптомокомплекс, сочетающий в себе абдоминальное ожирение, инсулинорезистентность, гипергликемию (повышенное содержание глюкозы в крови), дислипидемию и артериальную гипертензию. Все эти нарушения связаны в одну патогенетическую цепь. Кроме того, такой синдром часто сочетается с гиперурикемией (избытком мочевой кислоты в крови), нарушением гемостаза (свёртываемости крови), субклиническим воспалением, синдромом обструктивного апноэ-гипопноэ сна (остановкой дыхания во сне). [4]

Метаболический синдром – хроническое, распространённое (до 35% в российской популяции), полиэтиологическое заболевание (возникающее по многим причинам), в котором главная роль принадлежит поведенческим факторам (гиподинамия, нерациональное питание, стресс). Имеет значение также наследственная предрасположенность к артериальной гипертензии, атеросклероззависимым заболеваниям и сахарному диабету второго типа. [5]

Практикующим врачам важно выделять группу риска метаболического синдрома. К данной группе относятся пациенты с начальными признаками заболевания и его осложнениями: артериальная гипертензия, углеводные изменения, ожирение и повышенное питание, ишемическая болезнь сердца, атеросклеротические заболевания периферических и мозговых артерий, нарушение пуринового обмена, жировая болезнь печени; синдром поликистозных яичников; постменопаузальный период у женщин и эректильная дисфункция у мужчин; гиподинамия, злоупотребление алкоголем, табакокурение, наследственная отягощенность по сердечно-сосудистым и обменным заболеваниям. [3] [7]

Клинические проявления метаболического синдрома соответствуют симптомам его составляющих:

  • абдоминального ожирения;
  • артериальной гипертензии;
  • изменениям углеводного, липидного и пуринового обмена.

Если изменения составляющих синдрома Reaven носят субклинический характер (что встречается довольно часто), то и течение заболевания носит асимптомный характер.

Инсулинорезистентность — первопричина развития метаболического синдрома. Представляет собой нарушение утилизации глюкозы в органах-мишенях (поперечнополосатой мускулатуре, липоцитах и печени), связанное с дисфункцией инсулина. Инсулинорезистентность уменьшает усвоение и поступление в клетки скелетной мускулатуры глюкозы; стимулирует липолиз и гликогенолиз, что приводит к липидным и углеводным патологическим изменениям. Кроме того, инсулинорезистентность усиливает секрецию инсулина, в результате чего возникает компенсаторная гиперинсулинемия и активация эндокринных систем (симпатоадреналовой, ренин-ангиотензин-альдостероновой) с формированием артериальной гипертензии, дальнейшим нарушением метаболических процессов, гиперкоагуляции, субклинического воспаления, дисфункции эндотелия и атерогенеза. Эти изменения, в свою очередь, способствуют усилению инсулинорезистентности, стимулируя патогенетический «порочный круг».

Чёткой классификации и стадийности метаболического синдрома не существует. Его деление некоторыми авторами на полный, включающий все составляющие синдрома, и неполный представляется необоснованным. Несмотря на это, выраженность симптомов, количество компонентов синдрома Reaven и наличие осложнений оказывают влияние на стратификацию риска и выбор тактики лечения у конкретного пациента. Для этого следует учитывать:

  • степень ожирения и артериальной гипертензии;
  • выраженность метаболических изменений;
  • наличие или отсутствие сахарного диабета и заболеваний, связанных с атеросклерозом.

В зависимости от индекса массы тела (ИМТ), который рассчитывается делением веса (кг) на рост (м 2 ), классифицируются следующие типы массы тела (МТ):

    нормальная МТ — ИМТ ≥18,5 80 см у женщин и 94 см у мужчин, а при ОТ >88 см и 102 см соответственно риск возрастает значительно.

Центральным патологическим звеном метаболического синдрома является изменение углеводного обмена. Концентрацию глюкозы оценивают в капиллярной крови (норма 1
жен. >1,2

муж. >1
жен. >1,2 муж. >1
жен. >1,2 муж. >1
жен. >1,2 Триглицериды ≤1,7 ≤1,7 ≤1,7 ≤1,7 ХС
не-ЛПВП ≤4,3 ≤3,8 ≤3,3 ≤2,6 источник

Метаболический синдром и ожирение у женщин характеризуется несколькими нарушениями обменных процессов в организме, которые проявляются повышенной вероятностью развития и прогрессирования тяжелейший патологий, заканчивающихся летальным исходом: сахарный диабет инсулиннезависимой формы, заболевания сердечно-сосудистой системы, злокачественные опухоли органов и систем.

Если сказать проще, метаболический синдром — хроническая патология с тяжёлой клинической картиной:

· Излишней массой тела (абдоминальным ожирением).

· Инсулинорезистентностью – нарушенным ответом тканей организма на действие инсулина.

· Гипергликемией, характеризующейся увеличением концентрации глюкозы в сыворотке крови в сравнении с нормальными значениями до 3,3—5,5 ммоль/л.

· Дислипедимией – нарушенным соотношением липидов в кровотоке, что часто приводит к атеросклерозу.

· Гипергомоцистеинемией – повышенным содержанием гомоцистеина в кровотоке, что является причинным фактором в развитии атеросклероза.

· Гиперкоагуляцией – повышенным свёртывающим потенциалом крови.

По статистике, метаболический синдром чаще (до 50 лет) поражает мужчин, но представительницы прекрасного пола тоже не застрахованы. Обратное соотношение наблюдается в перименопаузальном возрасте, когда защитная функция эстрогенов резко снижается. Так, частота метаболического синдрома и ожирения у женщин в возрасте 45-50 лет и старше становится выше, чем у мужчин.

Главным фактором, провоцирующим метаболический синдром, а значит, и ожирение, является нарушенная чувствительность тканей организма к инсулину. Нарушенная чувствительность развивается вследствие таких факторов, как:

1. Генетический фактор. Большинство людей, подвержены нарушенной резистентности к инсулину с раннего возраста, т.к. эта патология – проявление генетической мутации. Генетический фактор зависит от мутации гена, участвующего в патогенезе метаболического синдрома. Этот ген локализуется в 19-й хромосоме, и если происходит мутация, организм отвечает следующими негативными последствиями:

· В клеточных элементах образуется малое количество рецепторов, которые должны связывать инсулин.

· Рецепторный аппарат становится нечувствительным к инсулину.

· Иммунная система начинает продуцировать чрезмерное количество антител, участвующих в блокировке инсулинчувствительных рецепторов.

· Наблюдается выработка ненужного инсулина структурами поджелудочной железы.

2. Неправильный рацион, обогащённый жирами и углеводами. Употребление продуктов богатых животными жирами, а значит, и насыщенными жирными кислотами – это главный причинный фактор в возникновении абдоминального ожирения. Помимо этого, жирные насыщенные кислоты негативно влияют на клеточные оболочки, делая клеточные элементы резистентными к инсулину. Углеводистая пища приводит к поступлению в кровоток чрезмерного количества сахаров и жирных кислот, которые депонируются в клеточных структурах подкожной жировой клетчатки и в других органах.

3. Сидячий образ жизни. Если пациент не подвергает себя необходимой физической нагрузке, тогда снижается метаболизм организма, процесс усвоения и расщепления жиров замедляется. Итогом этого нарушения является то, что клеточные элементы становятся «закрытыми» для глюкозы, и повышается их резистентность (невосприимчивость) к инсулину.

4. Артериальная гипертензия, при том условии, что её не лечат. Тогда результатом является нарушение периферического кровообращения, сопровождающегося повышенной резистентностью тканей организма к инсулину.

5. Если пациент придерживается низкокалорийной диеты, когда за сутки организм получает менее 300 ккал, тогда к головному мозгу поступают сигналы о необходимости экономить и наращивать запасы жиров, что в итоге заканчивается ожирением.

6. Стрессовый фактор нарушает гормональный фон, в том числе наблюдается дисбаланс инсулина.

7. Длительный приём некоторых лекарственных средств: глюкагона, кортикостероидов, пероральных контрацептивов, тиреоидных гормонов, нужных для снижения поглощающей способности тканей для глюкозы, что в конечном итоге приводит инсулинорезистентности.

8. Передозировка организма инсулином при лекарственной терапии сахарного диабета, заканчивается накапливанием вещества в кровотоке. Рецепторы начинают привыкать к инсулину, и в организме появляется инсулинорезистентность, как защитная реакция.

9. Нарушение гормонального фона. Жировая ткань, как ни странно – это тоже эндокринный орган. Ожирение находится в прямой зависимости с инсулинорезистентностью: чем выше степень депонирования жира, тем ниже уровень чувствительности. У представительниц прекрасной половины при чрезмерной концентрации тестостерона и сниженной продукции эстрогенов жиры начинают депонироваться по мужскому типу, нарушается функция сосудов, в конечном итоге процесс заканчивается скачком артериального давления.

10. Гипертиреоз, который характеризуется сниженной продукцией биологически активных веществ щитовидной железы, высоким уровнем липидов в кровотоке и нарушенной резистентностью для инсулина.

11. Ночное апноэ (задержка дыхания) приводит к кислородному голоданию тканей головного мозга и к усиленной продукции соматотропных гормонов, а, следовательно, и к формированию инсулинорезистентности.

· Резкие перепады настроения, а иногда приступы беспричинной агрессии.

· Упадок сил, проявляющийся хронической усталостью.

· Пациент становится привередливым в еде. Появляется потребность в сладком, потому что клеточные элементы мозга нуждаются в глюкозе. После употребления сладкого улучшается настроение. Однако это усиливает инсулинозеристентность при метаболическом синдроме.

· Увеличивается сердечный выброс, что заканчивается патологически частым сердцебиением.

· Болевые ощущения в проекции сердца, связанные с депонированием холестерина в сосудах коронарной системы.

· Из-за уменьшения просвета сосудистых элементов головного мозга возникают частые головные боли.

· Наблюдаются приступы тошноты и рвоты.

· Нарушенная координация движений.

· Слизистые оболочки ротовой полости становятся сухими, из-за угнетения функции слюнных желёз, появляется чувство жажды.

· Нарушается функция кишечника, что приводит к запорам.

· Наблюдается повышенное потоотделение, особенно ночью.

Метаболический синдром и сопутствующее ему ожирение у женщин можно диагностировать и по внешним проявлениям, которые характеризуются депонированием жира в брюшной области (такой живот называют «пивным») и в проекции плечевой области. При этом жир накапливается не только под слоем кожи, но и охватывает внутренние органы. Признаком абдоминального ожирения у женщин является окружность талии, превышающая 88 см. Появляются красные пятна в верхней части туловища (область груди и шеи), причиной которых является спазм сосудов данной области.

Описанная патология характеризуется следующими цифрами артериального давления:

1. Систолическое – превышает цифру 130.

2. Диастолическое давление ˃ 85 мм рт. ст.

Для диагностики данной патологии у человека должны быть следующие проявления:

· Увеличенная окружность талии. При том у женского пола окружность талии превышает 80 см, а у представителей мужской половины 95 см.

· Лабораторное исследование крови показывает скачок триглицеридов выше 1,7 ммоль/л.

· Уровень липопротеинов высокой плотности снижается ниже 1,0 ммоль/л у мужчин и ниже 1,3 ммоль/л у представительниц прекрасной половины.

· Содержание глюкозы в кровотоке равняется или превышает 5,6 ммоль/л.

Пациенты должны знать, что сахарный диабет и ишемическая болезнь сердца – это самостоятельные патологические процессы, а не проявления метаболического синдрома. Однако последний заметно повышает вероятность их развития.

Терапией ожирения, которое появляется вследствие метаболического синдрома, занимаются врачи-эндокринологи. Однако из-за того, что заболевание сказывается на состоянии большинства органов и систем организма, необходима консультация специалистов узкой направленности. Прежде, чем начинать лечение, врач проводит опрос, осмотр пациента и отправляет его пройти лабораторное исследование (общий и биохимический анализ крови). Это необходимо для установки причин ожирения и диагностики степени ожирения, т.к. от этого зависит схема лечения.

Читайте также:  Что нужно делать при ожирении 1 степени

При первой степени ожирения лекарственная терапия не нужна, достаточно будет комплекса физических упражнений и необходимой диеты. При второй и третьей степени ожирения назначается курс лекарственной терапии. При последней, 4-ой степени ожирения, только лишь медикаментозное лечение не поможет. Для лечения этой стадии необходимо хирургическое вмешательство.

Применяемый комплекс физических упражнений должен быть регулярным и интенсивность не должна быть чрезмерной. Специалисты рекомендуют в качестве физической нагрузки использовать ходьбу. При этом здесь важным является не темп, а расстояние, которое проходит пациент. Если ходить нормальным шагом в течение часа, то количество сжигаемых килокалорий равняется 400, тогда как бег трусцой лишает лишь около 300 ккал. Могут быть подобраны и другие комплексы упражнений, которые подбирает специалист, изучив физические возможности больного.

Как было сказано ранее, лечение метаболического синдрома, сопровождающегося ожирением – это комплексный процесс, которым занимаются не только эндокринологи, но и диетологи. Диетологи рекомендуют для нормализации массы тела вести дневник питания. Пациент должен вписывать все употребляемые за день продукты. Это позволяет врачу понять приоритеты пациента в еде, оценить уровень углеводов, жиров и килокалорий в рационе и нормализовать его.

Ожирение – это в большей степени проявление неправильного питания. Однако для лечения этой патологии ни в коем случае нельзя применять метод голодания, т.к. это лишь усугубит процесс. Необходимо нормализовать рацион. В правильной диете поможет врач-диетолог, подобрав требуемую диету.

Если метаболический синдром сопровождается гипертонической болезнью, необходимо снизить количество потребляемой соли до 5 гр. Пациент должен питаться 5 или 6 раз в день, при этом порции должны быть небольшими. Количество углеводистой пищи должно быть снижено до минимума.

Лекарственная терапия заключается в приёме аноретиков, которые снижают аппетит и нормализуют обменные процессы. Кроме этого, назначают препараты, снижающие всасывание сахаров, углеводов и жиров через стенки кишечника. Эти препараты нужны для терапии ожирения.

Для нормализации липидного обмена назначают гиполипидемические средства, которые нормализуют уровень холестерина и препятствуют развитию атеросклероза. Для нормализации уровня глюкозы, а значит, и лечения инсулинорезистентности, назначают витаминные комплексы и препараты, относящиеся к группе, снижающих инсулинорезистентность и повышающих чувствительность к инсулину. Особенно положительно зарекомендовал себя Метформин, который также способен продлевать молодость организма!

Для лечения артериальной гипертензии и повышения обменной функции используют ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента и антагонисты кальция.

Хирургический метод лечения используется в том случае, когда индекс массы тела пациента превышает цифру 40 кг на м2. Оперативное вмешательство в данном случае называют бариатрической хирургией, и её смысл состоит в уменьшении объёма желудка или укорочении части тонкого кишечника. Это приводит к тому, что питательные вещества и энергия усваиваются в меньшем количестве.

Примечание: данные исследования ожирения у женщин не позволяют отдельно проанализировать возникновение тип I и тип II диабета, хотя 90-95% случаев относятся ко второму типу. Хотя тип I, или инсулин-зависимый сахарный диабет, лучше диагностируется и больше распространён среди молодых людей, отличие двух типов существенно не изменит выводы или рекомендации. Можно подумать, что заболевание, которое способно привести к слепоте, ампутации, седьмая причина смерти в США, вызовет массовую панику. Тем не менее, люди и даже некоторые врачи не принимают диабет слишком серьёзно. «Иногда люди думают, что «серьёзная» болезнь означает такую, которая убьёт вас прямо сейчас», говорит доктор Карлос-дель-Рио, глава кафедры глобального здравоохранения университета Эмори. «Но реальность такова, что я больше озабочен диабетом, чем Эболой». Такое несерьёзное отношение к болезни может объяснить, почему почти 30% американцев, у которых есть диабет, не знают об этом. Медики проанализировали данные о состоянии здоровья 29353 человек, выявляя пациентов с сахарным диабетом в зависимости от уровня глюкозы натощак и гемоглобина A1C (индикатора контроля сахара в крови). Как похудеть

Около 12% взрослых в США имеют диабет, что в 2012 году составляло 28,4 млн. человек. Среди них 8 млн. человек диагноз не был поставлен. Статистика тем тревожнее, что большинство из них регулярно ходит к врачам, две трети были у врачей в прошлом году минимум дважды. Отсутствие диагноза при наличии болезни приводит к внутренним проблемам. Чем дольше диабет не лечится, тем хуже. «После начала болезни она быстро прогрессирует. В некоторых случаях это может быть и медленным процессом, но зачастую приводит к потере трудоспособности и фатальным осложнениям».

Часто сюда входят сосудистые заболевания, болезни почек или заболевания глаз, способные вызвать слепоту. С другой стороны, если обнаруживать диабет на ранней стадии и контролировать его, пациенты с большей долей вероятности сумеют избежать осложнений, сохранив качество жизни. К сожалению, характер заболевания означает, что у проходящих тесты крови пациентов болезнь часто не обнаруживают. Диабет обычно протекает бессимптомно, пока не появятся серьёзные осложнения, поэтому у врачей может не быть чётких сигналов для проведения тестирования на ранней стадии (рассматриваются вес, история членов семьи и образ жизни). «Диабет является тихим убийцей». США (и Россия тоже) является нацией эпизодической помощи, люди идут к врачу при наличии конкретных симптомов, а не в обычном «профилактическом» порядке, так что медики часто не думают о проведении упреждающих анализов крови людей с высоким риском диабета. Вместо этого они часто делают акцент на, скажем, проблемах с болью в спине, а не на общем лечении. Врачи — это лишь одна часть уравнения: пациенты могут не обращаться за медицинской помощью с превентивными целями по причине отсутствия медицинской страховки, мнения о низком риске диабета и т.д. В исследовании молодые люди и девушки (в возрасте от 18 до 44 лет) особенно часто не проходили диагностику, обращаясь к медицине только тогда, когда чувствовали себя больными. «При диабете вы не чувствуете себя плохо. Внутри организма протекает множество процессов, но вы не ощущаете их».

Даже после получения диагноза пациенты часто не контролируют болезнь. «Мы не можем заставить людей должным образом заботиться о себе. При этой болезни требуется соблюдение целого ряда требований». В исследовании только каждый пятый с диагнозом диабет воздерживался от курения и добился цели по уровню гемоглобина A1C, кровяного давления и «плохого» холестерина. Приблизительно 75% знающих о наличии у себя диабета имели высокое кровяное давление. «Это двойной удар. Воздействие высокого кровяного давления на кровеносные сосуды и последствия сахарного диабета для кровеносных сосудов. Болезнь кровеносных сосудов приводит к инсультам и сердечным заболеваниям».

У диабетиков в 1,5 раза больше шансов быть госпитализированным по причине инсульта и примерно в 1,7 раза больше шансов умереть от сердечных заболеваний, чем у людей без диабета. «Руководящие принципы говорят, что сосредотачиваться нужно не только на сахаре. Используется аббревиатура ABCD: A1C для измерения сахара, B — артериальное давление, C — холестерин, D — не курить».

Как система здравоохранения может обеспечить диагностику диабета? Первый шаг: рост акцента на первичной медицинской помощи, чтобы пациенты регулярно посещали врачей, следящих за их весом, холестерином, сахаром в крови и жизненно важными признаками, в то же время оценивая семейную историю болезней. «Хронические заболевания не контролируются эпизодическим посещением врачей. У вас должен быть врач, осматривающий вас регулярно». Пациентам, которым был поставлен диагноз, не нужно стесняться высказывать свои опасения по поводу назначенных процедур — например, по вопросу побочных эффектов препаратов против диабета или нехватки времени для физической активности. Таким образом, врачи могут помочь разработать решения. Противостояние диабету зависит не только от пациента. «Нужно проводить больше тестов женских проблем , и не только в медицинских учреждениях». Рабочие места также могут выступить в качестве потенциальных мест для выявления диабета.

Биофарм/Biofarm клиника и исследования, расшифровка диагнозов ДФКМ — ФКМ, клинические исследования и анализы, направление применения при комплексной терапии не гормональных препаратов Мабюстен/Mabusten — по материалам предоставленным медицинским центром исследований Bradner Deword GmbH Hirtenweg 30, 4125 Riehen, Suisse/Швейцария. Размещенные материалы исследований о диагнозах, лекарствах и методиках лечения носят информационный характер и предназначены для образовательных целей профильных специалистов. Не должны использоваться в качестве медицинских рекомендаций при назначении лечения. Установка диагноза, выбор методики лечения и лекарств, является прерогативой персонального лечащего врача. ООО «Биофарм»/LLC Biofarm не несёт ответственности за возможные негативные последствия, возникшие в результате не квалифицированного использования информации, размещенных в обзорах лекарств, диагнозов и методик лечения на сайте mabusten.com

MABUSTEN — МАБЮСТЕН торговая марка (ТМ), (R), правообладатель BRADNER DEWORD GmbH, зарегистрировано в Государственном реестре Российской Федерации Федеральной службой по интеллектуальной собственности. Свидетельство о регистрации : СГР № RU.77.99.88.003.E.002004.05.16

БЮЛЛЕТЕНЬ от — BRADNER DEWORD GmbH ВСЕ О ФИБРОАДЕНОМАТОЗЕ И МАСТОПАТИИ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ

Профилактика, терапия и лечение — диагноз

BD fibrous breast mastopathy

Имеются противопоказания. Перед применением необходимо проконсультироваться со специалистом

Политика в отношении обработки персональных данных: Все данные о пользователях сайта, обрабатываемые в соответствии с законодательством РФ, агрегируются и анонимизируются, анализируются массово и безлично. Этот сайт использует файлы cookies, чтобы быть максимально информативным для вас. Продолжая просмотр страниц сайта, вы соглашаетесь с использованием файлов cookies.

BRADNER DEWORD GmbH branch Basel Switzerland

источник

Ожирение — гетерогенное хроническое системное заболевание, сопро­вождающееся отложением избытка жира в организме, развивающееся в результате дисбаланса потребления и расхода энергии преимущест­венно у лиц с генетической предрасположенностью (табл. П.1).

Табл. 11.1. Ожирение и метаболический синдром

Алиментарно-конституциональное (нижний тип, абдоминальное, с выраженными нарушени­ями пищевого поведения, пубертатно-юношес­кое), симптоматическое

Генетическая предрасположенность, избыточная калорийность пищи, нарушение пищевого пове­дения, недостаточная физическая активность

Распространенность ожирения около 30 % насе­ления, метаболического синдрома 15—25 %; опре­деляется у 95 % лип с висцеральным ожирением

Читайте также:  Питание детей и профилактика ожирения

Основные клини­ческие проявления

Артериальная гипертензия, ИБС, дислипиде­мия, гиперкоагуляция, сахарный диабет 2 типа с его поздними осложнениями, нарушение толе­рантности к углеводам, синдром апноэ во сне, легочное сердце, желчно-каменная болезнь, син­дром поликистоэных яичников, мочекаменная болезнь, остеоартроз тазобедренных и коленных суставов; апатия, сонливость, быстрая утомляе­мость, депрессия, социальная дезадаптация

По характеру распределения жира выделяют гиноидное (женский тип, форма груши) и андроидное (мужской тип, форма яблока, вис­церальное) ожирение. Ожирение (в первую очередь висцеральное) является основным компонентом так называемого метаболического синдрома (МС). Последний представляет собой комплекс часто соче­тающихся с ожирением заболеваний, осложнений и метаболических расстройств. Термин МС имеет несколько синонимов: синдром X, синдром инсулинорезистентности. Кроме того, по числу входящих в него основных факторов риска развития ИБС (верхний тип ожире­ния, нарушенная толерантность к углеводам, гиперлипидемия, арте­риальная гипертензия) его обозначают как «смертельный квартет». Набор компонентов МС по различным классификациям существен­но варьирует. Основными являются висцеральное ожирение, инсу-линорезистентность, гиперинсулинемия, нарушение толерантности к глюкозе или сахарный диабет 2 типа, атерогенная дислипидемия, артериальная гипертензия, гиперандрогения у женщин.

]. Осмотр, взвешивание, оценка индекса массы тела (ИМТ), измерение при помощи сантиметро­вой ленты окружности талии и бедер, их соотно­шения

2. Метаболический синдром диагностируется при сочетании висцерального ожирения с од­ним из следующих изменений: триглицериды Т ЛПВП1, АДТ, гипергликемия или сахарный диабет 2 типа

3. Изучение особенностей питания и физической активности

4. Диагностика осложнений и компонентов метаболического синдрома

1. Гипокалорийная диета, расширение физической активности

3. Коррекция липидного спектра

5. Лечение сахарного диабета 2 типа и нарушения толерантности к углеводам

6. Хирургическое лечение: формирование малого желудка (гастропластика), обходное шунтиро­вание желудка, резекция части тонкой кишки и прочее

Смертность при морбидном ожирении в возрасте 25—30 лет в 12 раз выше, чем у людей с нормаль­ной массой тела. При похудении на 10 % и более общая смертность снижается на 20 %

Ожирение подразделяется на алиментарно-конституциональное и симптоматическое (табл. 11.2).

Табл. 11.2. Классификация ожирения

1. Алиментарно-конституциональное (экзогенно-конституциональное)

Гиноидное (нижний тип, ягодично-бедренное)

Андроидное (верхний тип, абдоминальное, висцеральное)

С отдельными компонентами метаболического синдрома

С развернутой симптоматикой метаболического синдрома

С синдромом Пиквика (сонных апноэ)

1.3. С выраженными нарушениями пищевого поведения

Сезонные аффективные колебания с гиперфагической реак­цией на стресс

источник

Метаболический синдром (синдром инсулинорезистентности) — это комплекс симптомов, обусловленный метаболическим и гормональными нарушениями, которые взаимосвязанны факторами риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета и объединенных общим патологическим механизмом –инсулинорезистентностью.

Характеризуется ожирением, снижением чувствительности периферических тканей к инсулину и гиперинсулинемией, которые вызывают развитие нарушений углеводного, липидного, пуринового обмена и артериальной гипертензии. Также могут наблюдаться — микроальбуминурия и нарушения в системе фибринолиза и коагуляции. Сочетание инсулинорезистентности, гиперинсулинемии, абдоминального ожирения, артериальной гипертензии, нарушения липидного и пуринового обменов могут оказать отрицательное влияние на состояние как общего, так и репродуктивного здоровья женщины. Синдром поликистозных яичников также рассматривается как фактор риска развития метаболического синдрома. Так, у юных девушек с синдромом поликистозных яичников даже при отсутствии ожирения отмечается нарушение толерантности к глюкозе, что свидетельствует о возникновении метаболических нарушений с пубертатного периода.

Критерии Метаболического синдрома Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и Американской ассоциации эндокринологов

ВОЗ АТР III
Наличие 1 из следующих критериев:

  • сахарный диабет 2-го типа;
  • нарушение толерантности к глюкозе;
  • гиперинсулинемия натощак;
  • инсулинорезистентность
Наличие 3 и более критериев:

  • абдоминальное ожирение (окружность талии/объем бедер у женщин >88 см, у мужчин >102 см).
  • Гипертриглицеридемия ≥1,7 ммоль/л (50 мг/дл).
  • Снижение уровней холестерина липопротеидов высокой плотности ≤1,03 ммоль/л (40 мг/дл).
  • АД ≥130/85 мм рт.ст.
  • Гипергликемия ≥6,1 ммоль/л
В сочетании с 2 и более следующими критериями:

  • АД ≥160/90 мм рт.ст.
  • абдоминальное ожирение (окружность талии/объем бедер >0,85 и/или индекс массы тела 30 кг/м 2 )
  • микроальбуминурия (экскреция альбумина ≥20 мкг/мин или альбумин/креатинин ≥20 мг/г)

в 2005 г. появились критерии Международной Федерации сахарного диабета

Показатель Значение
Окружность >94 см для мужчин европеоидной расы,

>80 см для женщин с учетом этнической специфики

Триглицериды ≥1,7 ммоль/л (≥50 мг/дл) или специфическое лечение данного нарушения
Липопротеиды высокой плотности 3,0 ммоль/л;

  • гипергликемия натощак (глюкоза в плазме крови натощак ≥6,1 ммоль/л);
  • нарушение толерантности к глюкозе (глюкоза в плазме крови через 2 ч после нагрузки глюкозой в пределах ≥7,8 и ≤11,1 ммоль/л).
  • Наличие у пациента абдоминального ожирения и 2 из дополнительных критериев будет основанием для диагностирования у него метаболического синдрома.

    Метаболический синдром развивается постепенно и длительное время протекает без явной клинической симптоматики, поэтому многие не отдают себе отчет что это уже заболевание и самостоятельно похудеть им будет сложно, так как запущен сложный эндокринный механизм. Метаболический синдром можно предположить уже при внешнем осмотре человека и сборе анамнеза. Абдоминальный тип ожирения распознаётся по характерному перераспределению жировой ткани. Характерен андроидный тип ожирения с преимущественным отложением жира в области живота и верхнего плечевого пояса (тип «яблоко»), в отличие от гиноидного (типа «груша») с отложением жира в области бедер и ягодиц.

    Увеличение окружности талии отражает суммарное увеличение объема подкожной и висцеральной жировой ткани, расположенной вокруг брыжеечных петель, в большом и малом сальниках, в ретроперитонеальном пространстве. Известно, что эти виды жировой ткани принципиально отличаются друг от друга. Подкожное жировое депо будет инертным местом хранения жировых отложений в организме, а висцеральный жир не только оказывает механическое воздействие и давление на органы, вызывая их дисфункцию, но это и важнейший эндокринный орган, влияющий на системные реакции организма через множество биологически активных веществ. Именно нейрогуморальная активность висцерального жира ассоциирована с метаболическими нарушениями и кардиоваскулярным риском, с развитием дислипидемии, инсулинорезистентности, сахарного диабета 2-го типа и артериальной гипертензии. Именно висцеральное, а не подкожное ожирение ассоциировано с метаболическим синдромом. Кроме описанной выше локализации выделяют мышечное, периваскулярное, перинефральное, эпикардиальное висцеральные жировые депо.

    Для диагностики с другими заболеваниями дополнительно необходимо обследоваться:

    • компьютерная томография или магнитно-резонансная томография (МРТ) гипофиза и надпочечников;
    • ультразвуковое исследование (УЗИ) щитовидной железы;
    • определение содержания в крови гормонов (кортизола, альдостерона, ренина, адренокортикотропного гормона, пролактина, гормона роста, тиреотропного гормона, трийодтиронина, тироксина и т.д.);
    • определение уровня общего тестостерона, глобулина, связывающего половые гормоны, и расчет свободного тестостерона
    Типы массы тела Индекс массы тела, кг/м 2 Риск сопутствующих заболеваний
    Дефицит массы тела 2

    По показателю индекса массы тела определяют степень ожирения и степень риска сердечно-сосудистых осложнений.

    ИЗМЕРЕНИЕ ОКРУЖНОСТИ ТАЛИИ

    Для выявления типа ожирения и его выраженности производится измерение окружности талии.

    Окружность талии измеряют в положении стоя, на пациентах должно быть только нижнее белье. Точкой измерения будет середина расстояния между вершиной гребня подвздошной кости и нижним боковым краем ребер. Она необязательно должна находиться на уровне пупка. Мерную ленту следует держать горизонтально.

    При окружности талии >94 см у мужчин и >80 см у женщин можно предположить наличие у пациента абдоминального ожирения. Более точное определение массы висцерального жира возможно при проведении компьютерной томографии или магнитно-резонасной томографии (МРТ).

    ИЗМЕРЕНИЕ ТОЛЩИНЫ ЭПИКАРДИАЛЬНОГО ЖИРА

    Степень эпикардиального ожирения можно оценить с помощью определения линейной толщины эпикардиального жира с помощью эхокардиографии в В-режиме в стандартной левой парастернальной позиции по длинной и короткой оси левого желудочка.

    ИЗМЕРЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ

    Артериальная гипертензия будет одним из симптомов, составляющих метаболический синдром. У больных с метаболическими нарушениями артериальной гипертензии будут свои особенности: более выраженные нарушения суточного ритма АД, более высокие показатели нагрузки давлением в ночные часы и повышенную вариабельность по сравнению с больными гипертонической болезнью без метаболических нарушений.

    Артериальную гипертензию можно выявить путем офисного измерения АД по методу Короткова либо методом суточного мониторирования АД. Нормальными значениями АД для периода бодрствования приняты 135/85 мм рт.ст., а для периода сна — 120/70 мм рт.ст. Допустимая степень снижения АД в ночные часы составляет 10-20%.

    ОПРЕДЕЛЕНИЕ ИНСУЛИНОРЕЗИСТЕНТНОСТИ

    Существуют прямые и непрямые методы оценки действия инсулина.

    Непрямые методы направлены на оценку эффектов эндогенного инсулина. К ним относятся: пероральный глюкозотолерантный и внутривенный глюкозотолерантный тесты.

    При проведении прямых методов осуществляется инфузия инсулина и оцениваются его эффекты на метаболизм глюкозы. К ним относятся: инсулиновый тест толерантности, эугликемический гиперинсулинемический клэмп-тест, инсулиновый супрессивный тест.

    Общепризнано, что золотым стандартом для определения чувствительности тканей к инсулину будет метод эугликемического гиперинсулинемического клэмпа (clamp). В его основе лежит прерывание физиологической взаимосвязи уровня глюкозы и инсулина в организме путем контролируемого поддержания концентрации глюкозы в крови на заданном нормо- или гипергликемическом уровне. Методика проведения этого теста представляет собой постоянную внутривенную инфузию инсулина со скоростью 1 МЕ /мин на 1 кг массы тела и повторные инфузии декстрозы. При этом каждые 5 мин определяют уровень глюкозы в крови для определения необходимой скорости ее инфузии, требуемой для поддержания эугликемии. Через определенный период времени, но не менее 120 мин, устанавливается равновесие, когда скорость инфузии декстрозы равна ее периферической утилизации. В настоящее время это делается с помощью компьютерной программы PACBERG, встроенной в специальную систему для инфузий

    ВЫЯВЛЕНИЕ НАРУШЕНИЙ УГЛЕВОДНОГО ОБМЕНА

    Нарушенная толерантность к глюкозе определяется концентрацией глюкозы в крови в диапазоне между нормальными и характерными для сахарного диабета значениями, полученными в ходе проведения перорального глюкозотолерантного теста. Нарушение толерантности к глюкозе, вероятно, можно отнести к преддиабетическому состоянию, хотя не всегда при этом развивается сахарный диабет

    Критерии диагностики сахарного диабета и других видов гипергликемии (ВОЗ, 1999)

    Концентрация глюкозы, ммоль/л
    Цельная кровь Плазма
    Венозная Капиллярная Венозная
    Норма
    Натощак 3,3-5,5 3,3-5,5 4,0-6,1
    Через 2 ч после глюкозотолерантного теста 1,0

    Женщины >1,2

    Триглицериды, моль/л ≤1,7 ≤1,7 ≤1,7 ≤1,7
    Холестерин нелипопротеидов высокой плотности ≤4,3 ≤3,8 ≤3,3 ≤2,6

    Метаболический синдром — симптомокомплекс, при котором наблюдается полиорганное вовлечение в патологический процесс. При поражении органов-мишеней, выявлении сопутствующей патологии или подозрении на нее проводится консультирование с привлечением смежных специалистов:

    • кардиолога;
    • эндокринолога;
    • невролога;
    • терапевта;
    • окулиста;
    • диетолога;
    • психотерапевта;

    других специалистов (по показаниям).

    Главные цели лечения больных с метаболическим синдромом:

    • снижение массы тела;
    • достижение хорошего метаболического контроля;
    • достижение оптимального уровня АД;
    • предупреждение острых и отдаленных сердечно-сосудистых осложнений.

    Краеугольным камнем в лечении метаболического синдрома будут немедикаментозные мероприятия, направленные на снижение массы тела, изменение стереотипов питания, отказ от вредных привычек, таких, как курение и злоупотребление алкоголем, повышения физической активности, т.е. формирование так называемого здорового образа жизни. Присоединение медикаментозных методов лечения не исключает немедикаментозных мероприятий, а должно проводиться параллельно. Немедикаментозное лечение будет более физиологичным, доступным и не требует больших материальных затрат, в то же время необходимы значительные усилия со стороны врачей и самого больного, так как проведение данного вида лечения связано с затратами дополнительного времени. Эти мероприятия должны проводиться пожизненно, потому что ожирение относится к хроническим заболеваниям.

    Для улучшения клинического статуса пациентов с артериальной гипертензией и ожирением необязательно снижать массу тела до «идеальных» показателей. Достаточно уменьшить его на 5-10% от исходной. Немедикаментозные мероприятия по снижению массы тела включают в себя:

    • умеренно гипокалорийную диету;
    • обучение больных правильному образу жизни с изменением пищевых привычек;
    • ведение дневника питания;
    • физические упражнения.

    Самостоятельно больные ожирением и метаболическим синдромом не в состоянии справиться с такими задачами. Большая роль в помощи пациенту отводится лечащему врачу. Однако и сам пациент должен занимать активную позицию, стремиться изменить образ жизни. Необходимо обучение больных, при этом очень важно установление партнерских отношений между врачом и пациентом. Для того чтобы заинтересовать пациента, врач должен помочь понять ему природу его заболевания и объяснить, какую опасность для здоровья и жизни оно представляет. Кроме того, пациент должен осознать, что качество и эффективность самоконтроля могут значительно снизить материальные затраты на лечение.

    ДИЕТОТЕРАПИЯ

    Диетотерапия будет одним из важнейших звеньев профилактики и лечения метаболического синдрома. При этом лечение должно быть направлено не только на оптимальную компенсацию имеющихся метаболических нарушений, но и в первую очередь — на снижение инсулинорезистентности. Диеты, применяемые у больных с метаболическим синдромом в целях профилактики сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета 2-го типа, основаны на общих принципах диетотерапии.

    • Общее снижение калорийности рациона до около 1700 ккал/сут.
    • Ограничение в рационе соли до 3-8 г/сут (в зависимости от АД).
    • Снижение потребления продуктов, богатых холестерином. По рекомендациям ВОЗ, потребление холестерина при наличии гиперхолестеринемии не должно превышать 300 мг/сут.
    • Достаточное потребление белка (около 80-90 г/сут, или 15-20% общей калорийности рациона). На долю жиров должно приходиться не более 30% общего числа калорий (1% — животные, 20% — растительные). Доля углеводов должна составлять 50% (для пациенток с сахарным диабетом 2-го типа расчет калорий проводится индивидуально).
    • Увеличение содержания в рационе пищевых волокон (до 30-50 г/сут) и продуктов, богатых клетчаткой.
    • Употребление омега-3-кислот в составе оливкового и рапсового масел (частично заменив подсолнечное и особенно сливочное). Оптимальная доля в общей калорийности рациона — 1-2%.
    • Достаточное потребление витаминов и минералов.
    • Ограничение потребление алкоголя (до 50 г/сут крепких напитков или 150 — сухих вин).
    • Обязательное сочетание с физической нагрузкой.

    Так как в генезе ожирения существенную роль играют нарушения пищевого поведения, необходима работа с психотерапевтом. Ни в коем случае нельзя допускать выраженного чувства голода; при работе с пациентами, привыкшими к перееданию, целесообразно снижать калорийность рациона постепенно. Неправильное пищевое поведение у пациентки с ожирением формировалось в течение длительного времени, меняются они постепенно. Оптимальным в лечении ожирения считается снижение массы тела на 2-4 кг в месяц. Ведение дневника питания, в котором она регистрирует режим и качество пищи, помогает пациентке изменить пищевое поведение, а врачу оценить пищевые привычки и количество реально потребляемой пищи.

    Во время беременности при избыточной массе тела во II и III триместрах суточный рацион снижается до 25 ккал/кг ( 2 ; или

  • индекс массы тела ≥27 кг/м 2 в сочетании с абдоминальным ожирением, наследственной предрасположенностью к сахарному диабету 2-го типа и наличием факторов риска сердечно-сосудистых осложнений (дислипидемия, артериальная гипертензия и сахарный диабет 2-го типа).
  • Медикаментозная терапия направлена на коррекцию:

    • нарушений углеводного обмена;
    • нарушений жирового обмена;
    • дислипидемии;
    • артериальной гипертензии;
    • антиагрегантной терапии.

    ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ КОРРЕКЦИИ НАРУШЕНИЙ УГЛЕВОДНОГО ОБМЕНА

    • Бигуаниды.
    • Препараты сульфонилмочевины (глибенкламид, гликлазид, глимепирид, глипизид).
    • Сенсетайзеры (пиоглитазон, розиглитазон).
    • Прандиальные регуляторы гликемии (репаглинид, натеглинид).
    • Ингибиторы альфа-глюкозидазы (акарбоза).

    ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ КОРРЕКЦИИ НАРУШЕНИЙ ЖИРОВОГО ОБМЕНА

    В настоящее время для регуляции массы тела и метаболических нарушений разрешено только 2 лекарственных препарата: периферического действия — аналог лептина (орлистат), центрального действия — серотонин и норадренергического действия — сибутрамин + целлюлоза микрокристаллическая.

    ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ КОРРЕКЦИИ ДИСЛИПИДЕМИИ

    Фибраты показаны при III-IV типе дислипидемии. По механизму действия вызывают повышение активности липопротеиновой липазы, усиливают катаболизм холестерина липопротеидов очень низкой плотности без изменения скорости их синтеза и ускоряют переход холестерина в холестерин липопротеидов высокой плотности, повышая их уровень на 10-15

    Препараты никотиновой кислоты снижают уровень холестерина, триглицеридов на 20-50%, снижают скорость синтеза холестерина липопротеидов очень низкой плотности в холестерин липопротеидов низкой плотности, увеличивая на 10-15% уровень холестерина липопротеидов высокой плотности.

    Препараты на основе рыбьего жира (омега-3 триглицериды (20%)). Показаны при дислипидемии V типа. Содержат в своем составе большое количество полиненасыщенных жирных кислот, применяется в целях снижения агрегации тромбоцитов за счет уменьшения содержания арахидоновой кислоты в фосфолипидах клеточных мембран.

    Лечение артериальной гипертензии

    Артериальная гипертензия при метаболическом синдроме будет не только симптомом заболевания, но и одним из важнейших звеньев его патогенеза наряду с гиперинсулинемией. Особенности патогенеза артериальной гипертензии при метаболическом синдроме определяют показания и противопоказания к назначению тех или иных классов антигипертензивных препаратов или их отдельных представителей. Лечение артериальной гипертензии на фоне метаболического синдрома производится по общим принципам терапии артериальной гипертензии под наблюдением кардиолога. Течение артериальной гипертензии в этой категории больных отличается большой «рефрактерностью» к антигипертензивным препаратам и более ранним поражением органов-мишеней. Назначение монотерапии редко позволяет достичь желаемого результата. Именно поэтому в подавляющем большинстве случаев лечение следует начинать с комбинации препаратов, тем более что среди пациентов с метаболическим синдромом практически все относятся к группе высокого риска.

    Назначая гипотензивную терапию, необходимо учитывать влияние того или иного антигипертензивного препарата на углеводный и липидный обмен. Преимуществом должны пользоваться лекарственные средства, не оказывающие влияния на обменные процессы. Недопустимо применение препаратов с заведомо известным негативным влиянием на инсулинорезистентность и метаболические процессы. Еще одним из важных условий антигипертензивной терапии будет достижение целевых уровней АД менее 140/90 мм рт.ст.

    Коррекция гормонального дисбаланса и синдром поликистозных яичников

    Женщинам с избыточной массой тела и ожирением следует рекомендовать снижение массы тела на этапе подготовки к беременности. В многочисленных работах показано, что по сравнению с женщинами с нормальной массой тела у женщин с ожирением, которые забеременели, имеется повышенный риск выкидыша, гестационного диабета, преэклампсии, венозной тромбоэмболии, преждевременных родов, кесарева сечения, осложнений анестезии и раневых инфекций, а также менее длительный период лактации.

    После снижения массы тела у части женщин восстанавливаются овуляторный менструальный цикл и фертильность. На период нормализации массы тела рекомендуется предохранение от беременности, которая может осложниться тяжелым гестозом или прерваться на ранних сроках. Ановуляция после нормализации массы тела и метаболических нарушений указывает на формирование вторичных поликистозных яичников. В этом случае рекомендуют лечение бесплодия и стимуляцию овуляции консервативным или хирургическим путем. Перед проведением стимуляции овуляции обязательно исключение трубного фактора.

    В результате анализа влияния на метаболизм глюкозы и инсулина дидрогестерон и норэтистерон признаны практически нейтральными средствами; в то же время левоноргестрел и медроксипрогестерона ацетат способствуют развитию инсулинорезистентности . При комбинации с эстрогенами прогестагены могут оказывать влияние, аналогичное такому же при монотерапии, но в этом случаев выявляется ряд новых особенностей. Сочетание норэтистерон с эстрогенами нейтрально по отношению к показателям углеводного обмена, но лишь при использовании не более 12-18 мес. В противоположность этому комбинация левоноргестрела и медроксипрогестерона с эстрогенами могут приводить к ухудшению толерантности к углеводам.

    ЭСТРОГЕНЫ В КОМБИНАЦИИ С ГЕСТАГЕНАМИ

    У женщин репродуктивного возраста и в перименопаузальном периоде используется комбинированная гормональная терапия.

    Лечение бесплодия у женщин с метаболическим синдромом и синдромом поликистозных яичников складывается из 4 этапов:

    • I — коррекция гомеостаза за счет уменьшение массы жировой ткани;
    • II — нормализация гормонального баланса путем удержания массы тела на приемлемом уровне в сочетании с медикаментозной коррекцией гормонального гомеостаза;
    • III — стимуляция овуляции (при ее отсутствии);
    • IV — дальнейшая, т.е. послеоперационная, коррекция гормонального гомеостаза с возможной медикаментозной стимуляцией овуляции.

    Антиагрегантная терапия

    Согласно рекомендациям Всероссийского научного общества кардиологов по диагностике и лечению артериальной гипертензии (2008), пациентам с метаболическим синдромом и контролируемой артериальной гипертензией необходимо назначать ацетилсалициловую кислоту в низких дозах 75-100 мг.

    Хирургическая интервенция будет опцией выбора для тщательно отобранных больных с клинически тяжелой степенью ожирения (индекс массы тела ≥35) с коморбидными состояниями и приемлемыми операционными факторами риска.

    Методы оперативного лечения:

    • гастрошунтирование — золотой стандарт хирургии ожирения;
    • бандажирование желудка;
    • рукавная резекция желудка (Sleeve Gastrectomy);
    • билиопанкреатическое шунтирование;
    • мини-гастрошунтирование.

    Клиническая практика свидетельствует, что совокупность метаболических нарушений длительное время протекает бессимптомно, а обращение за помощью происходит по поводу клинически выраженных проявлений атеросклероза, что существенно ухудшает качество жизни и прогноз. Своевременная диагностика метаболического синдрома позволяет идентифицировать категорию лиц с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний для последующего активного наблюдения и эффективного лечения. Сочетание компонентов метаболического синдрома даже при неполной манифестации проявлений означает высокий риск развития заболеваний, обусловленных атеросклеротическим процессом.

    Прогноз чаще благоприятный. При несоблюдении рекомендаций и неправильном образе жизни возможен рецидив

    источник