Двусторонний инфильтративный туберкулез легких история болезни

Описание (план) Министерство здравоохране ния Украины
Запорожский государственный медицинс кий университет
Кафедра фтизиатрии и пульмонологии

Зав. Кафедрой д.м.д, профессор Шальмин Александр Самойлович
Преподаватель д.м.д, профессор Шальмин Александр Самойлович

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Ф.И.О Снисарь Виктор Викторович 24.03.91г

Клинический диагноз:
Основной: Инфильтративный туберкулёз верхней доли левого лёгкого. МБТ+дестр+М-Кат.4 Ког.1(2011).

Куратор
4 курса 2 мед.фак
10п группы
Мирошниченко А.В
Сокуратор
Рубан Ю.В

Паспортные данные:
Ф.И.О. Снисарь Виктор Викторович
Возраст:22г. 24.03.91г
Адрес: Запорожская обл. Запорожский р-н с. Балабино ул. Запорожская 3.
Профессия: студент академии «Шаг» 3 курс.
Дата поступления: 06.06.2013г
Дата курации:28.10.2 013г

Жалобы
На момент поступления больной пред ъявлял жалобы на:
— редкий кашель с выделение м небольшого количества слизистой мокроты
— повышенную утомляемость, особенно в вечернее врем я
— слабость
-Повышение температу ры-37,2
-снижение аппетита

История настоящего заболевания. (Anamnesis morbi.)
Co слов пациента, считает себя больным с 05.10.2011г, когда появился кашель с отделяемой мокротой Повышение температуры тела до 37.2.Появление кашля, со слов больного, произошло на фоне полного здоровья.С 26.11.2011 по 07.09.2012г станционарное лечение в ЛХО.Больной получил 4 категорю ЛФ-508 доз.ЛФ с августа 2012г.-290 доз.При очередном обследовании 05.06.2013:-отрицательная динамика, возобновление бактериовыделения.

История жизни. (Anamnesis vitae).
Родился в 1991 году в Запорожской области, условия жизни больной оценивает как нормальные. Возрост родителей при его рождении: мать 26 лет, отец 30 лет. Роды прошли нормально, без осложнений. В детстве рос и развивался нормально, соответственно своему возрасту. В школу пошел с 7 лет. На данный момент студент 3 курса академии Шаг. Вредные привычки: не курит, алкоголем не злоупотребляет.
Семейный анамнез:
Мать и отец не страдали хроническими и наследстввенными заболеваниями. Среди родственников, как близких (три старшие сестры), так и далёких, больной не отмечает каких либо наследственных заболеваний

Перенесённые заболев ания: детские инфекции. Желтуху, венерические заболевания отрицает. Кровь и кровезаменители не переливались.Аллергически й анамнез: аллергические реакции отрицает.

Условия жизни больн ой оценивает как хорошие, питание полноценное и регулярное.

Настоящее состояние больного. (Status praesents).

При общем осмотре больного состояние удовлетворител ьное, температура тела 37.2 градусов по Цельсию, сознание ясное, положение активное, выражение лица спокойное. Телосложение правильное, конституционный тип нормостенический.
Кожные покровы светл о розовае, сухие, без пигментных пятен, тургор в пределах нормы, отёков по телу, на нижних и верхних конечностях не обнаружено. Подкожно жировая клетчатка развита нормально. Видимые слизистые оболочки бледно розового цвета, без каких либо пигментных пятен. Мышечная система развита умеренно, тонус нормальный, болезненности при движении и ощупывание нет. Тремор, параличи и парезы отсутствуют. Суставы не деформированы, безболезненны при активном и пассивном состоянии. При пальпации костной системы болезненности нет, деформации не отмечаеться. Лимфатические узлы: паховые, подмышечные, шейные не увеличены и безболезненны.

Система органов дыхания.
На момент курации жалоб нет. При осмотре органов дыхания, в настоящее время, кашля и удушья не наблюдается. Одышки при активном и пассивном положении не отмечается. Боли в грудной клетки отсутствуют. Носовое дыхание свободное. Боли в горле при глотании отсутствуют, голос не изменён. Грудная клетка эмфизематозной формы, симметричная, не деформированна. Западение и выбухание рёбер не наблюдается, над- и подключичные ямки умеренно сглажены. Дыхание свободно, частота дыхания 16 движений в минуту. При пальпации грудная клетка эластичная, голосовое дрожание определяется с обеих сторон, равномерно, болезненности нет. При сравнительной перкуссии характер перкуторного звуков на симметричных участках одинаковый с коробочным оттенком. При топографической перкуссии лёгких- высота стояния верхушек спереди на 2 см выше ключице, сзади соответствует уровню 7 шейного позвонка. Нижняя граница лёгких спереди по парастернальной линии соответствует верхнему краю 6 ребра, по среднеключичной линии справа и слева соответствует уровню 7 ребра, по средней подмышечной линии справа и слева 7 ребро. По задней подмышечной линии справа и слева 9 ребро, по лопаточной линии справа и слева 10 ребро, по околопозвоночной линии справа и слева соответствует уровню остистых отростков 11 грудного позвонка. Экскурсия нижнего края лёгких по задней и средней подмышечной линии состовляет 4 см. При аускультации дыхания, на симметричных участках, обоих легких визикулярное, ослабленное; крепитация и шум трения плевры не выслушиваются. При перкуссии выслушивается коробочный звук. Бронхофания на симметричных участках грудной клетки не усиленна и не ослабленна. ЧДД=16 в минуту.

На момент курации жалоб нет. При осмотре шеи увеличение щитовидной железы не отмечается. Артерии и вены шеи не увеличены, видимой пульсации нет (положительный венозный пульс отсутствует). Область сердца без видимых изменений. Верхущечный толчек определяеться в пятом межреберье слева на два сантиметр кнутри от среднеключичной линии. Протяженность верхушечного толчка 2 см. Симптом «кошачего мурлыканья» отсутствует. При перкуссии относительной тупости сердца правая граница сердца определяеться на растояние 2 см кнаружи от правого края грудины, левая в 5-м межреберье по передней подмышечной линии, верхняя в 3-м межреберье слева по парастернальной линии. На основнии данных перкуссии относительной тупости сердца, поперечник относительной тупости сердца состовляет 16 см. При перкуссии абсолютной тупости сердца правая граница абсолютной тупости сердца соответствует отступя 1 см от правого края грудины, правая граница по переднему краю подмышечной линии, верхняя соответствует уровню 4 межреберья. При перкуссии сосудистого пучка он определяеться во 2 межреберье и имеет протяженность 5 см. При аускультации сердца тоны ясные, ретмичные, первый тон немного громче второго на верхушке, там же, выслушивается слабый систолический шум. Второй тон громче над аортой и легочным стволом, дополнительных тонов не выявлено, патологических шумов не выявлено. Ритм правильный. ЧСС=78 ударов в минуту. Артериальное давление 12080 мм рт ст.

Система органов пищеварения.

На момент курации жалоб нет. При осмотре системы органов пищеварения запаха и болей в полости рта нет, глотание не затруднено. Рвота, диспепсические явления, метиоризм, нарушение стула отсутствуют. При осмотре полости рта язык влажный, розовый, без налёта. Дёсны, твердое и мягкое нёбо розового цвета, без видимых повреждений. Аппетит хороший. При осмотре живота ассимметрии, выбухания и западения брюшной стенки нет, видимая перестальтика отсутствует. При перкуссии живота свободная и осумкованная жидкость отсутствует. Симптом Менделя отрицательный. При поверхностной пальпации болезненность и напряжённость брюшных мышц отсутствует. Расхождение мышц живота и грыж не определяеться. Симптомы Щеткина-Блюмберга, Краснобаева отрицательны. При глубокой пальпации сигмовидная кишка гладкая, плотная, безболезненная. При глубокой пальпации слепая кишка безболезненна и малоподвижна, аппендикс не пальпируется. При пальпации желудка большая кривизна определяется справа и слева от средней линии живота на 3 см выше пупка, превратник и малая кривизна не пальпируется. При обследование поперечная ободочная кишка пальпируется на 3 см ниже нижней границе желудка и на 6 см правее от средней линии живота. Поперечник составляет 6 см. Болезненности нет. При перкуссии печени верхняя граница по среднеключичной линии находиться на уровне 6 ребра, нижняя граница по этой же линии на уровне рёберной дуги. По парастернальной линии верхняя граница соответствует 6 ребру, нижняя находиться по той же линии на уровне пупка. Размеры поперечной тупости (по Курлову) составляют 11х10х9. При пальпации печени нижний край ровный, плотный, безболезненный, поверхность печени гладкая. При пальпации желчного пузыря болезненности нет. Симптомы Ортнера, Мюсси, Курвузье отрицатицательны. При перкуссии селезёнки её размеры составляют 6х5 см. При пальпации селезёнка безболезненна.

На момент курации жалоб нет. При осмотре мочеполовой системы боли в поясничной области отсутствуют. В области мочевого пузыря боли нет, мочеотделение не нарушено и безболезненно. Эритроциты и белок отсутствуют. Лейкоциты 5-8 в поле зрения. Плотность 1020, реакция кислая. Симптом Пастернацкого отрицательный.

На момент курации жалоб нет. Больной контактен, приветлив, интеллект сохранён и соответствует образованию, память не нарушена. Головокружение не возникает. Речь не спутанная. Походка ровная. Судорги и параличи отсутствуют. Реакция на осмотр адекватная.

План обследования больного:
1) Анализ макроты (метод бактериоскопии).
2) Общий анализ крови.
3) Общий анализ мочи.
4) Биохимический анализ кро ви.
5) R-графия грудной клетки.
6) ЭКГ.
Результаты инструмен тального метода и лабороторных исследований.
Общий анализ крови:
Гемоглобин 135
Лейкоциты 6,9
Палочкоядерные 1
Сегментоядерные 58
Эозинофилы 4
СОЭ 2
Биохимический анализ крови:
Общий белок 76,4 г/л
БЛРБ общий 13,1мкмоль/л
Глюкоза 4,9 ммоль
Креатинин 105,4 мкмоль/л
Мочевина 3,15 ммоль/л
Холeстерол 4,4 ммоль/л
АЛТ 0,39 МЕ/л
АСТ ,43 МЕ/л
Общий анализ мочи:
Цвет соломенно-жел тый
Прозрачность полна я
Плотность 1010
Реакция кислая
Глюкоза отс.
Лейкоциты отс.
Белок отс.
Данные ЭКГ: ЧСС=78 удара в минуту, ритм синусовый, отклонение оси сердца влево (1, 2, 3 стандартное отведение R), блокада передней левой ножки пучка Гисса (расширение комплекса QRS V4 V6).
Анализ мокроты (Бактериоскопический метод):
БК + (положительный)
ДАННЫЕ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ

20.06.2013г.: на обзорной рентгенограмме легких слева в верхней доле определяется обширный участок инфильтрации, структура неоднородная, слабой интенсивности, с нечеткими границами. На томограмме верхней доли определяется зона инфильтрации с наличием полости размерами 5*2,5 см.
23.10.2013г.: на обзорной рентгенограмме легких слевав верхней доле определяется обширный участок инфильтрации, структура неоднородная, средней интенсивности, с нечеткими границами. На томограмме верхней доли определяется зона инфильтрации с наличием многочисленных полостей распада размерами до 2,5 см, стенки полостей утолщены.

Клинический диагноз:
Инфильтративный туберкулёз верхней доли левого лёгкого. МБТ+дестр+М-Кат.4 Ког.1(2011).

Обоснование клинического диагноза:
На основании жалоб больного: — редкий кашель с выделением небольшого количества слизистой мокроты
— повышенную утомляемость, особенно в вечернее врем я
— слабость
-Повышение температу ры-37,2
-снижение аппетита,н а основании рентгенологических обследований 23.10.2013г.: на обзорной рентгенограмме легких слевав верхней доле определяется обширный участок инфильтрации, структура неоднородная, средней интенсивности, с нечеткими границами. На томограмме верхней доли определяется зона инфильтрации с наличием многочисленных полостей распада размерами до 2,5 см, стенки полостей утолщены.
можно поставить диагноз:Инфильтративный туберкулёз верхней доли левого лёгкого. МБТ+дестр+М-Кат.4 Ког.1(2011

Дифференциальная диа гностика

При диагностике инфильтративн ого туберкулеза легких, протекающего по типу бронхолобулярной или сливной бронхолобулярной пневмонии, необходимо обращать внимание на наличие продромального периода, обусловленного туберкулезной интоксикацией. Даже при остром течении заболевания в отличие от пневмонии более чем у половины больных можно установить постепенное нарастание симптоматики, которое нередко вначале интерпретируется как грипп или острая респираторная вирусная инфекция.

У ряда больных проявления инфильтративного туберкулеза легких напоминают симптомы вегетодисфункции (слабость, потливость, повышенная утомляемость, боли в области сердца). Между первым проявлением заболевания и появлением острой симптоматики может быть период улучшения состояния и стихания симптомов, что удлиняет сроки правильной постановки диагноза. Иногда инфильтративный туберкулез легких сопровождается кровохарканьем.

Заболевание туберкулезом легких может носить постепенный или подострый характер. При этом в отличие от пневмонии интоксикационный синдром умеренно выражен, лейкоцитоз не превышает 10 * 109/л, СОЭ в пределах 20-30 мм/ч.

Физикальные данные при инфильтративном туберкулезе легких обычно скудные, лишь иногда выслушиваются локальные мелкопузырчатые хрипы, чаще при покашливании. Однако при наличии распада хрипы более выражены. Можно сказать, что чем обширнее инфильтративный процесс, тем чаще встречаются хрипы. При пневмонии физикальная картина более выражена, при этом чаще, чем при туберкулезе, выслушиваются бронхиальное дыхание, влажные хрипы и распространенные сухие, обусловленные бронхоспазмом.

У больных инфильтративным туберкулезом легких даже при поражении доли легкого не встречается выраженного бронхиального дыхания, которое всегда наблюдается при пневмонии.

С дифференциально- диагностической точки зрения остается в силе золотое правило фтизиатров начала XX столетия, что при туберкулезе легких обычно выявляется скудная аускультативная симптоматика при наличии довольно обширных специфических поражений легких, в то время как у больных пневмонией, даже при ограниченных воспалительных изменениях в легких, выслушивается выраженное бронхиальное дыхание с обилием разнокалиберных хрипов.

Существенных различий в клинических проявлениях у больных инфильтративным туберкулезом легких и пневмонией не отмечается. Однако такие симптомы, как кровохарканье и отсутствие хрипов при аускультации, встречаются почти в 2 раза чаще у больных инфильтративным туберкулезом легких, в то время как плевральная боль, бронхиальное дыхание и крепитация были более характерны для больных пневмонией.

Несколько более значимыми были изменения в периферической крови, при туберкулезе легких — это лимфопения и моноцитоз, а при пневмонии — палочкоядерный нейтрофилез и резко ускоренное СОЭ.

При дифференциальной диагностике туберкулеза легких и пневмонии следует учитывать локализацию процесса в легких. Для инфильтративного туберкулеза характерно преимущественное поражение I, II, VI сегментов, для пневмонии — III, IV, V, VII, VIII, IX и X сегментов.

Бронхолобулярный инфильтрат у большинства больных располагается в пределах 1-2 сегментов легкого и представляет собой негомогенную тень слившихся крупных очагов в один или несколько конгломератов, в центре которых часто выявляется распад.

Округлый инфильтрат является комплексной тенью, состоящей из бронхолобулярного очага и развившегося вокруг него неспецифического воспаления. Это крупные единичные округлые тени, располагающиеся преимущественно во II и VI сегментах, соединенные воспалительной дорожкой с корнем легкого.

Облаковидный инфильтрат формируется в результате слияния множественных бронхолобулярных очагов и представляет собой нежную слабоинтенсивную негомогенную тень с нечеткими, размытыми контурами, обычно в пределах верхней доли легкого, часто отмечается быстрое формирование свежей каверны и очагов бронхогенного обсеменения.

Долевой инфильтративный процесс, как правило, захватывает целую долю легкого, нередко имеет двусторонний характер, патологическое затемнение чаще всего негомогенного характера, с наличием одиночных или множественных полостей распада очагов обсеменения.

Для пневмонии более характерна гомогенная тень при отсутствии деструктивных изменений и очагов бронхогенного обсеменения.

Возможна другая локализация инфильтрата в средней и нижней долях легкого. В этих случаях дифференциальная диагностика инфильтративного туберкулеза легких и пневмонии только по рентгенологическим данным особенно трудна.

При всех вариантах инфильтративного туберкулеза легких характерно не только наличие инфильтративной тени, часто с распадом, но и возможное бронхогенное обсеменение, которое имеет определенные закономерности, что может служить косвенным дифференциально- диагностическим признаком, отличающим туберкулез легких от пневмонии.

Для инфильтратов, локализующихся в верхней доле, характерным является наличие одиночных очагов обсеменения по периферии и в передних (III, IV и V), и нижних (VII, VIII, IX и X) сегментах.

Эти рентгенологические симптомы в значительной степени определяют дифференциальную диагностику с пневмонией различной локализации, для которой они не характерны.

Таким образом, клинико-рентгенологически е проявления инфильтративного туберкулеза легких и пневмонии имеют определенные особенности, но они носят косвенный характер. Решающим в диагностики туберкулеза легких является выявление МБТ и обнаружение специфических морфологических признаков при гистологическом исследовании биоптата, полученного при бронхоскопии.

Инфильтративный туберкулёз верхней доли левого лёгкого. МБТ+дестр+М-Кат.4 Ког.1(2011).

Лечение.
Лечение инфильтративного туберкулёза должно быть длительным и комплексным. Больной должен проходить лечение в стац ионаре в течении 4-6 месяцев (в зависимости от динамики данного заболевания). Во время стационарного лече ния больному назначают по 2-3 противотуберкулёзных препарата таких как: изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол, тиоацетазон. Изониазид (синонимы: тубазид, ГИНК), применяют чаще всего при впервые выявленном туберкулёзе. Назначают в дозах от 5 до 15 mg на кг веса 3 раза в сутки после еды. Для уменьшения побочных явлений назначают пиридоксин, который применяют внутрь по 0,06-0,1 г, одновременно с иньекцией изониазида, или вводят в/м по 0,1-0,125 г через 30 минут после иньекции. Часто сочетают препарат с рифампицином. Рифампицин (синонимы: бенемицин, римактан, тубоцин) Средняя суточная доза от 0,45 г до 0,6 г. Пиразинамид (синонимы: тизамид, eprazin, novamid). Более активен по туберкулостатической активности, чем ПАСК, хотя уступает изониазиду, стрептомицину, рифампицину, циклосерину. Препарат часто комбинируют с стрептомицином, изониазидом. Препарат особенно эффективен у больных с впервые выявленным диструктивным туберкулёзом. Суточная доза 1,5-2,0 г, при хорошей переносимости до 2,5 г в сутки, применяют внутрь, после еды 2-3 раза в день. При лечении пиразинамидом возможны аллергические реакции, дерматиты, эозинофилия, головные боли, диспептические нарушения, так же препарат оказывает токсическое действие на печень. Для уменьшения токсического действия целесообразно применять пиразинамид с метионином, липокаином, витамином В12 . Этамбутол (синонимы: диамбутол, милобутол, anvital, batacox). Препарат подовляет микобактерии туберкулёза устойчивых к изониазиду, ПАСК, канамицину, этионамиду. Хорошо сочетается с рифампицином. Дозировка из расчёта 25 mg на кг веса, принимают 1 раз в сутки и на протяжение всего курса лечения. Тиоацетазон (синонимы: тибон, parazone, tizone, tibigal). Препарат обладает высокой токсичностью. Назначают совмесно с изониазидом, фтивазидом, ПАСК. Суточная доза 10-15 mg в сутки. Противопоказания: не назначают при туберкулёзном менингите. Так как противотуберкулёзные препараты снижают иммунитет целесообразно назначить иммуномодуляторы: локопид, интерфирон. Декариес, так же, обладает подобным действием. Следует проводить витамино терапию, потому, что витамины обладают противоинтоксикационным, общеукрепляющим и иммуностимулирующим действием. Применяют витамины группы В, С, D (курс витаминотерапии проводят 20 дней). Некоторые противотуберкулёзные препараты обладают гепатотоксическим действием, всвязи с этим необходимо назначать гепатопротекторы, такие , как эссенциале. Оказывая токсическое действие противотуберкулёзные препараты угнетают сердечную деятельность поэтому их следует комбенировать с сердечными гликозидами, бетта блокаторами (дигоксин, анаприлин, строфантин и др.). Дигоксин назначают внутрь, в первый день суточная доза от 1 до 1,5 mg разбивают на 3 приёма, на 2 день дозу снижают до 0,75 mg и продолжают поддерживать такую дозу до нормализации пульса, впоследствии больного переводят на поддерживающую дозу 0,25-0,125 mg. Существенную роль в лечении больных тяжёлыми формами туберкулёза лёгких, бронхов, серозных оболочек и других органов играют гормональные средства, прежде всего препараты коры надпочечников (преднизалон, гидрокортизон). При правельном выборе препарата и его дозы вскоре отмечается улучшения состояния: снижение температуры и уменьшение интоксикации, улучшение аппетита. Средний курс лечения кортикостеройдами при туберкулёзе 3-8 недель. Применяют по 20 mg в сутки. Отменять препарат следует плавно, снижая дозу по 2-3 mg в сутки. При появлении аллергических реакций организма на введение противотуберкулёзных препаратов следует назначить антигистаминные препараты (димедрол, тавегил, диазолин, пипальфен, супрастин). Димедрол лучше назначать на ночь т. к. он обладает седативным действием. При проявлении нервных реакциий у больного целесообразно назначить антидепресанты (амитриптилин 1/2 таблетки 2 раза в день, утром и вечером). Также возможно назначение снотворных средств (рогипнол 1 таблетка на ночь). Диета больного должна быть высококаллорийной, богатой витаминами и белками. Режим пастельный.
Лечение у данного больного:
Стрептомицин 1г в сутки 1 г 1 раз в сутки в/м.
Изониазид 0.6 г в сутки 0,2 г 3 раза в сутки per os после приёма пищи.
Рифампицин 0,45 г в сутки 0,45 г 1 раз в сутки per os за 0,5 часа до еды.
Витамин В6 1 ml 5% в/м по четным дням.
Витамин В12 500 Ед в/м по нечетным дням.
Витамин С 1 ml 5% в/м 1 раз в день.
Пипальфен 2 ml 2,5% р-р перед сном.
Эссенциале по 1 капсуле 2 раза в день, утром и вечером.
Панзинорм по 1 таблетке 3 раза в день во время еды. Для лучшего усвоения пищи.

Дневники курации
28.10.2013г
Состояние удовлетворительное, сознание ясное.
Жалобы на кашель с небольшим количеством мокроты, В лёгких ослабленное везикулярное дыхание, ЧДД 22 в минуту, единичные сухие хрипы по д лопаткой справа.
Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 80 ударов в минуту. АД 100/60 mm
Живот мягкий. Стул в норме.
Лечение продолжаем

Состояние удовлетворительное. Температура нормальная.
Жалобы те же, В лёгких ослабленное везикулярное дыхание, ЧДД 20 в минуту, единичные сухие хрипы по д лопаткой справа.
АД 100/60 mm Тоны сердца ритмичные. ЧСС 76 ударов в минуту.
Живот мягкий, безболезненный.
Лечение продолжаем.

01.11.2013г
Соматическое состоян ие стабильное, удовлетворительное, над легкими выслушиваетс я везикулярное дыхание, единичные хрипы под лопа ткой справа. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс 80/мин., AD 110/60 mm Hg, живот мягкий.
Лечение продолжаем.

Прогноз.
Исходя из данных по заболеванию (ограниченный процес) и отсутствие серьёзной сопутсвующей патологии при выполнении предписаний врача, адекватной и своевременной терапии, соблюдения режима и полноценного питания прогноз благоприятный.

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ОПАСНОСТЬ БОЛЬНОГО

Т.к. больной является бактериовыделителем, то он представляет эпидемиологическую опасность в плане распространения инфекции, в связи с чем лечение должно проводится в условиях соответствующего стационара.

ГРУППА ДИСПАНСЕРНОГО УЧЕТА

Т.к. у данного больного имеется впервые выявленн ый туберкулез с бактериовыделением, который протекает с обострениями, то данный больной относится к 4 группе диспансерного учета, подгруппе А и должен находится на лечении в туберкулезном стационаре.

Co слов пациента, считает себя больным с 05.10.2011г, когда появился кашель с отделяемой мокротой Повышение температуры тела до 37.2.Появление кашля, со слов больного, произошло на фоне полного здоровья.С 26.11.2011 по 07.09.2012г станционарное лечение в ЛХО.Больной получил 4 категорю ЛФ-508 доз.ЛФ с августа 2012г.-290 доз.При очередном обследовании 05.06.2013:-отрицательная динамика, возобновление бактериовыделения.

При общем осмотре больного состояние удовлетворител ьное, температура тела 37.2 градусов по Цельсию, сознание ясное, положение активное, выражение лица спокойное. Телосложение правильное, конституционный тип нормостенический.
Кожные покровы светл о розовае, сухие, без пигментных пятен, тургор в пределах нормы, отёков по телу, на нижних и верхних конечностях не обнаружено. Подкожно жировая клетчатка развита нормально. Видимые слизистые оболочки бледно розового цвета, без каких либо пигментных пятен. Мышечная система развита умеренно, тонус нормальный, болезненности при движении и ощупывание нет. Тремор, параличи и парезы отсутствуют. Суставы не деформированы, безболезненны при активном и пассивном состоянии. При пальпации костной системы болезненности нет, деформации не отмечаеться. Лимфатические узлы: паховые, подмышечные, шейные не увеличены и безболезненны.

ДАННЫЕ РЕНТГЕНОЛОГИЧ ЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ на обзорной рентгенограмме легких слевав верхней доле определяется обширный участок инфильтрации, структура неоднородная, средней интенсивности, с нечеткими границами. На томограмме верхней доли определяется зона инфильтрации с наличием многочисленных полостей распада размерами до 2,5 см, стенки полостей утолщены. Лечение у данного больного:
Стрептомицин 1г в сутки 1 г 1 раз в сутки в/м.
Изониазид 0.6 г в сутки 0,2 г 3 раза в сутки per os после приёма пищи.
Рифампицин 0,45 г в сутки 0,45 г 1 раз в сутки per os за 0,5 часа до еды.
Витамин В6 1 ml 5% в/м по четным дням.
Витамин В12 500 Ед в/м по нечетным дням.
Витамин С 1 ml 5% в/м 1 раз в день.
Пипальфен 2 ml 2,5% р-р перед сном.
Эссенциале по 1 капсуле 2 раза в день, утром и вечером.
Панзинорм по 1 таблетке 3 раза в день во время еды. Для лучшего усвоения пищи.
На фоне проводимого лечения обще е состояния улучшилось, исчезли кашель, температура.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННО Й ЛИТЕРАТУРЫ

1. Машковский М.Д. Лекарственные средства: В 2-х томах.-10-е изд. стер.- М.: Медицина, 1987.
2. Пилипчук Н.С. Туберкулез.- 4 изд., перераб. и доп.- К.: Вища шк. Головное изд-во, 1987.

источник

КУРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

ПРЕПОДАВАТЕЛЬ : Лебедев Ю.И

КУРАТОР: студентка 4 группы IV курса лечебного факультета

Чухраева Елена Александровна

Ф.И.О. Носов Евгений Анатольевич

жительства Элеваторный проезд 5, кв.55

должность Курскросгазстрой, газоэлектросварщик

Инфильтративный туберкулез С6 правого легкого, фаза распада и обсеменения. БК+

На момент поступления больной жалоб не предъявлял. При детальном опросе дополнительных жалоб не выявлено.

Считает себя больным с момента, когда впервые в мае 1997 года на профосмотре были выявлены изменения на флорограмме. Жалоб на тот момент не предъявлял, к врачу за помощью не обращался. В прошлом туберкулезом не болел.

Родился и проживает до настоящего момента в г.Курске. Рос и развивался нормально. В школу пошел с 7 лет, учеба давалась легко. Социально-бытовые условия удовлетворительные. Служил в рядах СА, уволен в срок. Неженат, детей нет, проживает с родителями. Работа газоэлектросварщика нерегулярная, связана с неблагоприятными условиями труда, переохлаждениями, нарушением режима и характера питания. Из перенесенных заболеваний отмечает ОРЗ, ангину, пневмонию, грипп. Болезнью Боткина не болел. Семейный анамнез: туберкулез, новообразования, болезни сердечно-сосудистой системы, венерические, кожные, эндокринные заболевания, психические расстройства, алкоголизм у себя и близких родственников отрицает. Родственники после госпитализации не обследовались. Генетический анамнез не отягощен. Травм и оперативных вмешательств не было. Не курит, алкоголь употребляет умеренно, наркотики не принимает.

Аллергологический анамнез без особенностей.

Контакты с больными туберкулезом отрицает.

Общее состояние удовлетворительное. Внешний вид соответствует возрасту. Сознание ясное. Положение тела — активное. Телосложение нормостеническое. Температура тела 36,6 ° С . Выражение лица обычное.

Кожные покровы нормальной окраски, теплые, сухие, без очагов депигментации. Сосудистых изменений не выявлено, видимых опухолей не обнаружено. Ногти нормальной конфигурации, не ломкие. Волосы не ломкие. Подкожная клетчатка развита нормально, распространена равномерно. Отеков нет. Подкожной эмфиземы нет.

Подчелюстные, шейные, затылочные, подключичные, кубитальные, паховые, подколенные лимфатические узлы не увеличены, безболезненны при пальпации. Кожа над ними нормальной температуры и окраски.

Мускулатура развита нормально, симметрично с обеих сторон, тонус нормальный, мышцы безболезненны при пальпации. Судорог и мышечного дрожания нет. Мышечная сила одинаковая с обеих сторон, нормальна.

Кости не деформированы, безболезненны при пальпации и постукивании. Симптом «барабанных пальцев» отсутствует. Суставы нормальной конфигурации, припухлости нет. Болезненности при сгибании в суставах конечностей, поворотах и сгибании туловища нет. Движения во всех суставах в полном объеме. Позвоночник не имеет патологических изгибов. Болезненность остистых отростков и паравертебральных зон отсутствует. Подвижность в норме, походка естественная. Череп нормальной формы и размеров.

Глаза без патологического блеска, склеры белые, роговицы нормальны, глазные синдромы отсутствуют.

Нос правильной формы, крылья носа в акте дыхания не участвуют. Герпетических высыпаний нет.

Губы нормальной окраски, без герпетических высыпаний, рубцов, трещин.

Дыхание через нос свободное, отделяемого из носа и носовых кровотечений нет. Гортань недеформирована, припухлостей в области гортани нет.

Форма грудной клетки нормостеническая. Над- и подключичные ямки выражены умеренно. Межреберные промежутки умеренные, эпигастральный угол прямой, лопатки и ключицы выступают умеренно. Грудная клетка симметрична.

Дыхание смешанное. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Дыхание поверхностное, ритмичное. ЧДД — 18 в минуту. Признаков одышки не выявлено.

При пальпации грудной клетки выявлена умеренная резистентность. Межреберные промежутки умеренно ригидны. Голосовое дрожание на симметричных участках одинаковое, не изменено.

При сравнительной перкуссии на симметричных участках грудной клетки звук ясный, легочный.

При топографической перкуссии выявлено:

Нижняя граница легких Слева Справа
Linea parasternalis V межреберье
Linea mammilaris VI ребро
Linea axilaris anterior VII ребро VII ребро
Linea axilaris media VIII ребро VIII ребро
Linea axilaris post. IX ребро IX ребро
Linea scapularis X ребро X ребро
Linea paravertebralis XI ребро XI ребро

Высота стояния верхушек легких

Слева Справа
Спереди 3,5 см 3,5 см
Сзади на уровне VII шейного позвонка

Ширина полей Кренига справа и слева по 6 см

Подвижность нижнего края легких

Слева Справа
Linea mammilaris 4 см
Linea axilaris media 6,5 см 6,5 см
Linea scapularis 4 см 4 см

Аускультативно: над симметричными участками легких дыхание везикулярное.

Бронхофония над симметричными участками легких не изменена. Шум трения плевры отсутствует.

СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ

При осмотре области сердца выпячивания области сердца, видимой пульсации не обнаружено.

Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье слева на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии, сила умеренная, резистентный.

Сердечный толчок и эпигастральная пульсация не отмечаются. Дрожания в области сердца не выявлено, зон гиперстезии и болезненности при пальпации не обнаружено.

Границы относительной тупости сердца, выявленные перкуторно

справа на 1 см вправо от правого края грудины в IV межреберье
слева на 1 см кнутри от linea mammilaris в V межреберье
вверху III ребро по linea parasternalis sinistra

Границы абсолютной сердечной тупости, выявленные перкуторно.

справа левый край грудины
слева на 2 см кнутри от linea mammilaris
вверху IV ребро

Ширина сосудистого пучка — 5,5 см

Конфигурация сердца — нормальная

Аускультативно: тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС — 76 уд.в минуту. Дополнительных тонов, органических и функциональных шумов не выслушивается. При осмотре артерий пульсации их не выявлено. Пальпаторно стенки артерий эластичные, гладкие. При аускультации побочные шумы не выслушиваются. Артериальный пульс на лучевых артериях синхронный, ритм правильный, нормального наполнения и напряжения, 76 в минуту. Пульс на артериях стоп синхронен с таковым на лучевых артериях. АД на плечевых артериях — 120/80 мм.рт.ст. При осмотре и пальпации яремных вен их расширения и набухания не выявлено, видимой пульсации нет. Сосудистые симптомы не наблюдаются.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Язык, десны и зев обычной окраски, налета нет, сухой. Имеются кариозные зубы. Миндалины не увеличены, налета нет.

Выпячиваний живота нет. Живот мягкий, безболезненный при пальпации, участвует в акте дыхания. Венозная сеть не выражена. Видимой перистальтаки желудка нет. Пупок не выбухает.

Выпячиваний в области правого подреберья, ограничения участия правой половины живота в дыхании не выявлено.

Границы печени по Курлову 11:10:9.

Пальпаторно печень не выступает из-под края реберной дуги. Край печени острый, ровный, мягкий, безболезненный.

Желчный пузырь не пальпируется. Пузырные синдромы отрицательны.

Выпячивания в области левого подреберья не выявлено.

Селезенка не пальпируется.

Покраснения, припухлости, отечности в поясничной области не наблюдается. Симптом поколачивания отрицательный с двух сторон. Почки не пальпируются.

Телосложение правильное, пропорциональное, по мужскому типу. Упитанность больного нормальная. Увеличения размеров конечностей, носа, языка, челюстей, ушных раковин нет. Лицо округлое, нормальное.

Щитовидная железа не пальпируется. Безболезнена при пальпации. Тремор конечностей отсутствует. Глазные синдромы отсутствуют.

Зона проекции поджелудочной железы безболезненна при пальпации.

Судорожный синдром отсутствует. Парестезий нет. Симптомы Хвостека и Труссо отрицательные.

Подкожная жировая клетчатка развита нормально, равномерно. АД = 120/80 мм рт. ст.

Вторичные половые признаки развиты нормально. Половая функция сохранена.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ

Сознание ясное, ориентация в пространстве, времени, ситуации не нарушена. Интеллект соответствует уровню развития, не ослаблен. Участков гипо-, гипер- и парестезий нет. В позе Ромберга устойчив. Рефлексы живые. Патологических рефлексов нет.

Зрение, слух, вкус, осязание в норме.

Инфильтративный туберкулез легких.

3. Биохимический анализ крови

6. Обзорная рентгенография

9. Чувствительность к антибиотикам.

эритроциты — 3,3х10 12 /л 4,0х10 12 /л

гемоглобин — 120 г/л 127 г/л

лейкоциты — 6,4х10 9 /л 5,8х10 9 /л

2. Биохимический анализ крови

креатинин — 86 ммольл 83 ммольл

билирубин (о,п,н) — 15 ммольл 15 ммольл

общий белок — 75.5 ммоль/л 73.5 ммоль/л

сиаловые кислоты — 210 ед. 200 ед.

Ритм синусовый правильный, синусовая тахикардия. ЭОС не смещена. Признаки гипертрофии левого желудочка. Изменения в пределах возрастной нормы.

7. Обзорная рентгенография 18.06.97

Больной установлен неправильно. Снимок резкий, N жесткости и контрастности. Мягкие ткани и костные структуры соответсвуют анатомическим образованиям.

Справа в проекции С6 верхней доли единичная тень неправильно округлой формы, размерами 3,5х3,0см, средней интенсивности без четких контуров с распадом 1,0х1,0 и 0,5х0,5см по наружному контуру и очагами засева вокруг. Фиброза в очаге поражения и повышенной воздушности легкого нет. Из-за неправильного положения больного оценить корень легкого не представляется возможным.

Слева легкие без изменений.

Сердечно-сосудистая тень без особенностей.

Купола диафрагмы гладкие, синусы свободные, углы синусов острые. Бронхолегочный рисунок усилен.

Заключение: Инфильтративный туберкулез легких верхней доли справа, фаза распада и обсеменения.

Больной установлен неправильно. Снимок резкий, N жесткости и контрастности. Мягкие ткани и костные структуры соответсвуют анатомическим образованиям.

Справа в проекции С6 верхней доли единичная тень неправильно округлой формы, размерами 2,5х3,0см, средней интенсивности без четких контуров с микрораспадом по наружному контуру и очагами засева вокруг. Фиброза в очаге поражения и повышенной воздушности легкого нет. Из-за неправильного положения больного оценить корень легкого не представляется возможным.

Слева легкие без изменений.

Сердечно-сосудистая тень без особенностей.

Купола диафрагмы гладкие, синусы свободные, углы синусов острые. Бронхолегочный рисунок усилен.

Рентгенологическая динамика незначительна.

Заключение: Инфильтративный туберкулез легких верхней доли справа, фаза распада и обсеменения.

Больной установлен неправильно. Снимок резкий, N жесткости и контрастности. Мягкие ткани и костные структуры соответсвуют анатомическим образованиям.

Справа в проекции С6 верхней доли единичная тень неправильно округлой формы, размерами 2,0х1,0см, средней интенсивности без четких контуров на фоне фиброзных изменений. Повышенной воздушности легкого нет. Из-за неправильного положения больного оценить корень легкого не представляется возможным.

Слева легкие без изменений.

Сердечно-сосудистая тень без особенностей.

Купола диафрагмы гладкие, синусы свободные, углы синусов острые. Бронхолегочный рисунок усилен.

Рентгенологическая динамика незначительна.

Заключение: Инфильтративный туберкулез легких верхней доли справа, фаза распада и обсеменения.

8. Посев на БК (+) — 14.10.97 высеяна туб. культура.

9. Результатов чувствительности к антибиотикам на данный момент нет.

Инфильтративный туберкулез С6 правого легкого, фаза распада и обсеменения. БК+.

Диагноз поставлен на основании

анамнеза болезни, свидетельствующего о бессимптомном течении;

анамнеза жизни, указывающего на принадлежность к мужскому полу, ? семья, профессию, неблагоприятные условия труда, пневмонию и частые ОРЗ в детстве; объективного исследования, также свидетельствующего о бессимптомном течении

данных лабораторных исследований:

в анализах крови появление СРБ, повышение сиаловых кислот, g -фракции глобулинов, коэффициента А/ a 1 + a 2,

на RG и TG в проекции С6 верхней доли правого легкого единичная тень неправильно округлой формы, размерами 3,5х3,0см, средней интенсивности без четких контуров с распадом 1,0х1,0 и 0,5х0,5см по наружному контуру и очагами засева вокруг.

3. Трудотерапия III степени.

4. Сецифическая противотуберкулезная терапия:

группа А — Isoniasidi, Rifampicini,

группа Б — Pirasinamidi, Etambutolum.

5. Патогенетическая терапия:

специфическая иммунотерапия (туберкулин),

неспецифическая иммунотерапия (декарис),

десенсибилизирующие (глюконат Са, vit C),

6. Средства, снижающие токсическое воздействие противотуберкулезных препа ратов:

рифампицина — vit B6 +эссенциале,

7. Прогнозируемые сроки лечения: рекомендовано продолжать данную терапию еще не менее 3 мес.

8. Вопрос о назначении антибактериальных средств будет решен после получения результатов анализа на чувствительность к антибиотикам.

Жалоб нет . Общее состояние средней степени тяжести. Кожа и видимые слизистые обычной окраски. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс 76 удмин, АД 12080 мм рт.ст. Язык сухой. Живот мягкий, при пальпации безболезненен. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон.

Жалоб на субъективные ощущения, связанные с приемом препаратов нет. Объективных признаков непереносимости не выявлено.

Жалоб нет . Общее состояние средней степени тяжести. Кожа и видимые слизистые обычной окраски. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс 74 удмин, АД 13080 мм рт.ст. Язык сухой. Живот мягкий, при пальпации безболезненен. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон.

Жалоб на субъективные ощущения, связанные с приемом препаратов нет. Объективных признаков непереносимости не выявлено.

Носов Евгений Анатольевич, 29 лет, поступивший в стационар ОТД 18.06.97, после случайного обнаружения изменений в легких на профосмотре при поступлении на работу. В результате комплексного обследования больному поставлен клинический диагноз инфильтративный туберкулез С6 правого легкого, фаза распада и обсеменения. БК+. Проводившееся до момента курации лечение в течение 7,5 мес. изониазидом, рифампицином, этамбутолом (с октября по декабрь) и пиразинамидом, переносившееся хорошо, а также патогенетическая терапия в виде туберкулина, vit A 6 , эссенциале, алоэ в течение всего курса было эффективно по данным рентгенологического исследования.

Прогноз для консервативной терапии благоприятный в виду положительной динамики. На данный момент необходимости в хирургическом лечении нет, желательно санаторное лечение, необходимо продолжение консервативной терапии в условиях стационара ОТД.

Прогноз для труда неблагоприятен, нуждается в продолжении лечения.

источник

Зав. Кафедрой: д.м.н. ,проф. Мишин В.Ю.

Преподаватель: к.м.н., асс. Комиссарова О.Г.

Клинический диагноз: инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе распада и обсеменения. МБТ «+».

__группы лечебного вечернего факультета

(фамилия имя отчество студента)

Семейное положение: холост

Образование: неоконченное высшее

Время поступления в клинику: 22.03.07 г.

Больной жалуется на боль в грудной клетке по утрам, сухой кашель

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Больной считает себя больным с мая 1996 года, когда , при прохождении мед.комиссии была сделана флюрография и выявлены изменения в легких, больной был направлен в туб.диспансер г.Струнино Владимирской обл., больной был госпитализирован с диагнозом :Инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого в фазе распада. Проводилось лечение ( изониазидом).В ноябре 2006года был выписан с хорошим самочувствием. С февраля стал чувствовать себя хуже , обратился в туб.диспансер, где было дано направление в ЦНИИТ.

Краткие биографические данные:. в полной семье, третьим ребенком, рос и развивался в соответствии возрасту.

Отношение к военной службе: не служил

Семейное положение: холост

Бытовой анамнез: живет в 3х комнатной квартире со всеми удобствами. Количество проживающих в квартире 2 человека. В зонах экологических бедствий не был.

Питание: регулярное, соблюдает диету, средний калорийности.

Вредные привычки: Курит по 1 пачке в день с 19 лет. Алкоголь употребляет по праздникам.

Употребление наркотиков отрицает.

Перенесенные заболевания: детские заболевания- сбор анамнеза затруднен. В 12 лет-аппендэктомия, в 21 год- язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки. Венерические заболевания, гепатит – отрицает.

Аллергологический анамнез: отрицает.

Страховой анамнез: инвалидность не имеет.

Наследственность: Наличие психических заболеваний, геморрагических диатезов, алкоголизма, туберкулеза и сифилиса у родственников отрицает.

Имел контакт с больным туберкулезом.

Общее состояние больного: удовлетворительное

Положение больного: активное

выражение лица – спокойное

патологическая маска отсутствует

носогубные складки симметричны

осмотр глаз и век: отечности, темной окраски век, птоза не отмечено, окраска конъюнктивы обоих глаз бледная; окраска склер голубоватая; сосуды склер не расширены; форма зрачков правильная, симметричная, реакция на свет присутствует, пульсации зрачков, колец вокруг зрачка не выявлено

изменения движения головы (симптом Мюссе) – не обнаружено

изменение размера головы (гидроцефалия, микроцефалия) – не обнаружено

искривления шеи – не обнаружено

деформация шеи в переднем отделе, связанная с увеличением щитовидной железы, лимфатических узлов – не обнаружено

пульсация сонных артерий – не обнаружено

пульсация и набухание яремных вен – не обнаружено

наличие воротника Стокса – не обнаружено

цвет кожных покровов – бледный

влажность кожи – умеренная

пигментация и депигментация (лейкодерма) – отсутствует

пятна, лихорадочные высыпания – отсутствуют

сосудистые изменения – отсутствуют

трофические изменения (язвы, пролежни) – отсутствуют

видимые опухоли (ангиомы, атеромы и др.) – отсутствуют.

Снрава в подвздошной области рубец после аппендэктомии длиной 10 см., подвижный , безболезненный , бледно-розового цвета.

волосяной покров: оволосение по мужскому типу; состояние волос – неломкие; сухости и истонченности нет; преждевременное выпадение отсутствует.

ногти: форма – правильная; цвет – бледный; исчерченность – продольная; ломкость ногтей – отсутствует.

высыпания на слизистых (энантема) – не выявлены

влажность слизистых – умеренная

толщина кожной складки в см на животе (около пупка) – 1см; на спине (под углом лопатки) – 0,5см

места наибольшего отложения жира – не наблюдается

локализация пальпируемых лимфоузлов : затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфатические узлы — не пальпируются

болезненность – в области лимфатических узлов отсутствует; состояние кожи над лимфоузлами – без видимой патологии

степень развития – средняя

болезненность и уплотнения при ощупывании –. не выявлены

форма – правильная; наличие деформаций – не выявлены

болезненность при пальпации и поколачивании – не выявлены

состояние концевых фаланг пальцев рук и ног – без видимой патологии симптом “барабанных палочек” – не выявлены

конфигурация – правильной формы, не увеличены

болезненность при пальпации – не выявлены

гиперемия и местная температура кожи над суставами – не выявлены

движение в суставах: безболезненное, хруста при движении нет, объем движений в суставах неограничен

Форма грудной клетки: астеническая; над- и подключичные ямки – умеренно выполнены; ширина межреберных промежутков – узкая;

эпигастральный угол – острый; лопатки и ключицы — выступают ; грудная клетка симметрична; увеличения или уменьшения одной из половин грудной клетки отсутствует, локальные выпячивания или западения не выявлены .

Искривление позвоночника: отсутствует

Окружность грудной клетки: равна 75см, экскурсия грудной клетки на вдохе 77 см; на выдохе 73см, на уровне IV ребра. Экскурсия грудной клетки 4 см.

Дыхание: через нос свободное; тип дыхания – смешанный; дыхательные движения — симметричны, отставания в дыхание одной половины не наблюдается; число дыханий в минуту=18; дыхание глубокое , ритмичное.

Определение болезненных участков: Болезненные участки – отсутствуют

Определение резистентности: грудная клетка эластичная

Определение голосового дрожания: на симметричных участках голосовое дрожание одинаковое.

Сравнительная перкуссия: звук ясный легочный на семмитричных участках грудной клетки.

Высота стояния верхушек спереди

Высота стояния верхушек сзади

По срединноключичной линии

По передней подмышечной линии

По средней подмышечной линии

По задней подмышечной линии

По околопозвоночной линии

Остистый отросток 11-го груд позв.

Остистый отросток 11 груд позв.

Дыхательная экскурсия нижнего края легких

источник