Глутаминовая кислота при лечении туберкулеза

Министерство Здравоохранения Россйиской Федерации

НИИ фтизиопульмонологии
Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова

«УТВЕРЖДАЮ»
Председатель секция по фтизиатрии № 12
Ученого Совета Минздрава России
Академик РАМН, профессор М.И.Перельман
Протокол № 6 от 13 ноября 2002 г.

Пособие для врачей-фтизиатров

В пособии представлены оптимальные режимы химиотерапии лекарственно-резистентного туберкулеза, разработанные на основе проведенных исследований в области клинической и экспериментальной фармакологии. Определены наиболее эффективные сочетания противотуберкулезных препаратов, синергидно действующих на микобактерии туберкулеза с умеренной и выраженной лекарственной устойчивостью.

Определены варианты рационального комбинирования препаратов при химиотерапии больных с тяжелым резистентным прогрессирующим туберкулезом.

Представлены сведения о побочных реакциях при различных сочетаниях препаратов резервного ряда и их профилактике.

Пособие предназначено для врачей — фтизиатров.

Организация — разработчик:
Научно — исследовательский институт фтизиоиульмонологии ММА им. И.М. Сеченова.

д.м.н., профессор Г.Б.Соколова., зав, терапевтическим отделом;
д.м.н. С.Е.Борисов, зам. директора по научной работе;
д.м.н. АД.Куничан, главный научный сотрудник;
д.м.н. Я.ВЛазарева, врач;
д.м.н. Г.Н.Можокина, ведущий научный сотрудник;
к.б.н. Н.А.Елистратова, старшин научный сотрудник.
к-м.н. А.А.Цыбанев, врач

Под руководством
академика РАМН, директора НИИ фтизиопульмонологии ММА им. И.М. Сеченова, профессора
М.И.Перельмана

В настоящее время для лечения больных лекарственно – резистентным туберкулезом предложено большое число различных режимов химиотерапии. Однако применяемые в лечебных схемах сочетания противотуберкулезных препаратов в большинстве научно не обоснованы и носят эмпирический характер. В международных и отечественных программах лечения больных с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ) не используются методы клинической и экспериментальной фармакологии, позволяющие выделить наиболее оптимальные схемы этиотропной химиотерапии, основанные на синергидных комбинациях противотуберкулезных препаратов (ПТП). Между тем выявление синергидных взаимоотношений между ПТП и включение их в лечебные режимы делает возможным преодоление МЛУ. Ни в литературе, ни в отчетах международных организаций о результатах лечения больных с МЛУ отсутствуют данные о дифференцированном подходе к терапии больных с различным уровнем устойчивости МБТ. В современных клиниках все чаще используют такие препараты как циклосерин, капреомицин, Микобутин. Между тем нет четкого представления о их переносимости больными с тяжелым прогрессирующим туберкулезом

Показания к применению метода

лекарственно-резистентный туберкулез всех форм и локализаций.

Противопоказания к применению метода

  • гиперчувствительность к противотуберкулезным препаратам;
  • заболевания центральной нервной системы (эпилепсия, склонность к судорожным припадкам), алкоголизм, наркомания, заболевания органов зрения;
  • заболевания желудочно-кишечного тракта и печени в острой фазе;
  • гипертоническая болезнь и ишемическая болезнь сердца в период обострения;
  • тяжелая почечная недостаточность;
  • беременность и период лактации.

    При перечисленных противопоказаниях противотуберкулезные препараты назначают индивидуально с учетом доз, кратности, способа и интервалов введения.Материально-техническое обеспечение метода

    Стандартное оборудование учреждений противотуберкулезной службы. Предлагаемые режимы химиотерапии туберкулеза включают использование лекарственных препаратов, зарегистрированных Министерством здравоохранения России.

    Препараты, используемые при лечении лекарственно – резистентного туберкулеза

    Препараты Суточная доза, мг/кг Номер регистрации, дата
    Изониазид (Н ) 15 мг/кг внутрь и парэнтерально 4601969002195
    Микобутин (Рифабутин) (Rb) 5 009085, 21.01.97 г.
    Пиразинамид (Z) 25-30 4601969002836
    Этамбутол (E) 25-30 4601969000696
    Протионамид(Pt) 12,5 8901087672697
    Циклосерин (Сs) 12,5 010879, 26.02.99 г.
    Моксифлоксацин (Моx) – Авелокс 7 012034/01-2000
    Ломефлоксацин (Lom)
    (максаквин)
    14 002583, 30.07.92 г.
    Заноцин(Zn) (офлоксацин) 14 П N 011425/01-1999г.
    Фтизопирам (Fp)* 10 2000/114/11,03.04.00
    Фтизоэтам (Fe)** 10 2000/114/12,03.04.00
    Канамицина сульфат (К) 16 4602212000449
    Глутоксим ® (Gl) не более 60 мг в сутки № 98/279/11
    Аллохол 2-3 табл. В сутки 4602193000568
    Фолиевая кислота 3-6 мг в сутки 46007155
    Пиридоксина гидрохлорид,табл. 1-2 4602193002357
    Ноотропил 40 008549, 08.06.98 г.
    Реланиум 0,02-0,04 006603, 14.12.95 г.
    Глютаминовая кислота 1,5 г в сутки 71/947/7

    * Фтизопирам (Fp) — изониазид+пиразинамид
    ** Фтизоэтам (Fe) — этамбутол+изониазид

    Описание метода

    Метод химиотерапии лекарственно – резистентного туберкулеза, отличается новым методологическим подходом к назначению противотуберкулезных препаратов в зависимости от особенности их фармакокинетики, взаимодействия на фармакокинетическом и микробиологическом уровнях и степени лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза. (Патент № 2185162 “Cпособ уменьшения устойчивости микобактерий туберкулеза к рифампицину и этамбутола в эксперименте.” Решение о выдаче патента на изобретение № 2001118555/14(019909) “Способ лечения лекарственно – резистентного туберкулеза”).

    При устойчивости МБТ к препаратам первой линии, (к Н — до 10, R – до 40, E – до 2, S – до 25 мкг/мл), при устойчивости к одному стрептомицину или к этамбутолу, или к изониазиду, или к рифампицину клинические проявления заболевания и его течение не отличаются от таковых у контингента больных, выделяющих лекарственно – чувствительные МБТ. При высоком уровне множественной лекарственной устойчивости (МЛУ) — к Н — 25, к R- 80, к E- 5, к S — 50, к К -50 мкг/мл эффективность лечения только препаратами I линии варьирует от 2,5 до 15,6%.

    • у59,8 % больных с МЛУ наблюдается острое начало заболевания c выраженными симптомами интоксикации, прогрессирующее течение;
    • в 82% у больных с МЛУ туберкулезный процесс носит распространенный характер c наклонностью к быстрому слиянию, укрупнению очагов и кавернизации процесса;
    • течение туберкулеза при МЛУ в 67% случаев осложняется наличием патогенной неспецифической флоры и устойчивостью ее в 78% к препаратам аминогликозидного ряда и рифампицину, что требует назначения препаратов широкого спектра действия, проявляющих одновременно и противотуберкулезную активность;
    • микобактерии туберкулеза при МЛУ растут в 1,5 раза медленнее, чем микобактерии с сохраненной лекарственной чувствительностью. Этот факт свидетельствует о необходимости проведения не менее 6 месяцев интенсивной фазы химиотерапии;
    • у 69% больных с множественной лекарственной устойчивостью отмечается массивное бактериовыделение;
    • больные с МЛУ имеют выраженные нарушения клеточного иммунитета.

    Стратегию и тактику химиотерапии больных с лекарственно – резистентным туберкулезом определяют результаты проведенных исследований в области клинической и экспериментальной фармакологии. Полученные данные по изучению особенностей фармакокинетики препаратов, их взаимодействия на фармакокинетическом и микробиологическом уровнях легли в основу разработки лечебных режимов лекарственно – резистентного туберкулеза (приложение №1).

    Принципиально важным является поиск новых подходов к лечению туберкулезной инфекции, использование групп лекарственных средств, не только усиливающих эффективность комплексной терапии туберкулеза, но и воздействующих на разнообразную патогенную флору. К таким препаратам универсального действия относится новый представитель группы фторхинолонов-моксифлоксацин (Авелокс).

    В интенсивную фазу химиотерапии больным с лекарственно – резистентным туберкулезом назначают комбинации из 5-6 противотуберкулезных препаратов, преимущественно II линии, что нередко приводит к возникновению нежелательных явлений.

    Для профилактики нейротоксических реакций на циклосерин и изониазид используют нейрокорректоры побочного действия: препараты бензодиазепинового ряда (реланиум 1-2,5мг на 1-2 приема или феназепам 1-2 мг на 1-2 приема), Вит. В6 до 120 мг в сутки на 4 приема после еды, глутаминовая кислота 1,5г. на 3 приема до еды. Улучшается переносимость циклосерина при приеме суточной дозы препарата на ночь. При возникновении судорог при передозировке изониазида показано внутривенное введение 2-4 мл реланиума и витамина В6 (4-6 мл 50% раствора).

    Желчегонные средства (алохол по 1 таблетке на 3 приема в сутки, ноотропил (1,6-2,4мг на 2-3 приёма) показаны в качестве профилактики медикаментозного поражения печени. Наиболее эффективно предупреждает обострение хронического гепатита глутоксим (1 мл 3% раствора внутримышечно 2 раза в сутки с 9-ти часовым интервалом).

    Глутоксим ® (по той же схеме предупреждает развитие лейкопении при лечении рифамицинами и изониазидом.

    Назначение нистатина 1500 ед. на три приема, мезим-форте по 1 таблетке 3 раза в сутки и кефира 0,5 литра в день следует использовать при лечении больных фторхинолонами для предупреждения развития кандидомикоза и дисбактериоза.

    Висмут — 0,9 г на три приема одновременно с протионамидом -профилактика гастрита.

    Никотиноподобный эффект при приеме пиразинамида у большинства больных купируется аскорбиновой кислотой (0,5г) назначаемой одновременно с приемом препарата.

    Для предупреждения отрицательного действия пиразинамида на желудочно-кишечный тракт целесообразноно запивать препарат водой с примесью лимона, клюквы или смородины.

    При появлении болей в суставах при лечении пиразинамидом показано: дезинтоксикационная терапия (внутривенное капельное введение гемодеза, физиологического раствора), мочегонные средства (лазикс внутривенно 2 раза в неделю), прием натощак дестилированной воды, антигистаминные препараты, почечный стол. Продолжительность лечения не более10 дней без отмены пиразинамида. При отсутствии эффекта препарат отменяется.

    Назначение препаратов строго в определенные часы обеспечивает установленные нами оптимальные и безопасные их взаимодействия и соответственно максимальный антимикробный эффект и лучшую переносимость лекарств.

    Таблица 2 Дозы и кратность введения противотуберкулезных препаратов больных туберкулезом легких с острой и хронической почечной недостаточностью

    Препараты Доза, мг/кг Кратность введения
    Изоттиазид 5 Через день, или 2 раза в ттеделто, или 1 раз в неделю.
    Рифампицин 10 Ежедневно или через день.
    Пиразииамид 15 Через день, или 2 раза в педелю, или 1 раз в неделю
    Этамбутол 15 Так же.
    Протионамид 12,5 Через день, или 2 раза в неделю
    Стрептомицина сульфат 8 Через день, 2 раза в неделю, или 1 раз в неделю
    Канамицина сульфат 8 Так же
    Капреомицин 8 Также
    Фторхинолоны 6,5 Через день или 1 раз в сутки
    Циклосерин 12,5 Через день

    Большим достижением отечественной фтизиатрии является создание метаболического иммунокорректора глутоксима, защищающего организм от токсического действия противотуберкулезных препаратов. Глутоксим ® активно восстанавливает функцию тканевых макрофагов и в комплексе с противотуберкулезными препаратами значительно повышает их антимикробную активность (приложение №2).

    Для прогнозирования возможной лекарственной резистентности МБТ у больных туберкулезом, до получения данных микробиологических исследований, разработаны критерии, позволяющие судить о ее вероятном наличии (табл.3).

    Таблица 3 Прогностические критерии лекарственной резистентности у впервые выявленных больных туберкулезом

    Критерии Группа больных Процент совпадения
    Эпидемиологические Лица, контактирующие с больными туберкулезом 64,8
    Социальные Освободившиеся из заключения, бомжи, алкоголики, наркоманы 78,0
    Клинико-рентгенологические Остро прогрессирующие формы туберкулеза 59,8
    Отсутствие эффекта за 1 месяц лечения Больные с разными формами туберкулеза 86,7
    Микробиологические Больные с массивным бактериовыделением 49,9

    Высокий процент совпадений ожидаемой и действительной лекарственной устойчивости МБТ у групп больных, представленных в табл.3, свидетельствует о необходимости при планировании режимов химиотерапии использовать препараты и их сочетания, действующие на устойчивые к ПТП микобактерии туберкулеза.

    На основании проведенных исследований было разработано 6 режимов химиотерпии лекарственно-резистентного туберкулеза с учетом характера туберкулезного процесса и степени лекарственной устойчивости возбудителя.

    Рекомендуемые лечебные режимы у больных с устойчивостью МБТ к противотуберкулезным препаратам.

    1. Лечение больных с подозрением на наличие ЛУ:
    При подозрении на наличие у больного ЛУ в схему лечения должны войти следующие ПТП:

  • изониазид в дозе не менее 15 мг/кг;
  • пиразинамид;
  • протионамид;
  • рифампицин или один из фторхинолонов в случаях острого прогрессирования процесса;
  • канамицин.

    Таблица 4 . Режим лечения (1) больных, выделяющих МБТ условно-устойчивых к ПТП

    Препарат: Доза, мг/кг Способ введения Часы приема Кратность введения Сроки лечения, месяцы
    Фаза интенсивной терапии (стационар)
    Изониазид 10 и 5 Парэнтерально и внутрь 10 00 и 18 30 после еды 2 раза в сутки, ежедневно 3
    Римфaпицин 10 Внутрь 8 30 до еды 1 раз в сутки

    3
    Канамицин 16 Внутримышечно 10-11 Ежедневно 3
    Пиразинамид 25 Внутрь 10 после еды 1 раз в сутки, ежедневно 3
    Протионамид * 12,5 Внутрь 22 30 после еды 1 раз в сутки, ежедневно 3

    *При плохой переносимости протионамида его назначают на ночь. При однократном приеме препарата его максимальная концентрация повышаетсв в 2 раза и на 2,6 ч увеличивается его период полувыведения.

    Комбинации изониазид + пиразинамид, изониаззид+этамбутол, рифампицин+пиразинамид, рифампицин+изониазид и особенно рифампицин +протионамид, фторхинолон+изониазид, фторхинолон + пиразинамид, фторхинолон+этамбутол обладают выраженным синергидным действием в отношении микобактерий туберкулеза.

    Таблица 5 Режим лечения больных (2) с остро прогрессирующим туберкулезом, выделяющих МБТ, условно-устойчивых к ПТП

    Фаза интенсивной терапии (стационар)

    Терапия выше перечисленными препаратами при хорошей их переносимости продолжается до получения данных микробиологических исследований на ЛУ в среднем до трех месяцев. Последующий лекарственный режим будет обусловлен уровнем лекарственной устойчивости, характером процесса и его течением.

    Следует подчеркнуть, что обязательный прием противотуберкулезных препаратов строго в определенные часы дисциплинирует больного и приучает его к самоконтролю за приемом ПТП.

    Таблица 6. Режим лечения больных с остро прогрессирующим туберкулезом легких, выделяющих умеренно резистентные МБТ к изониазиду (10мкг/мл) и высоко — к рифампицину (80мкг/мл), стрептомицину (50мкг/мл) и канамицину (50мкг/мл)

    Препарат Доза, мг/кг Способ введения Часы приема Кратность введения Сроки лечения, месяцы

    Фаза интенсивной терапии (стационар)

    Фаза продолжения лечения (амбулаторно, санаторий, дневной стационар)

    Таблица 7. Режим лечения больных туберкулезом легких, выделяющих высоко резистентные к изониазиду (25мкг/мл), рифампицину (80мкг/мл), стрептомицину (50мкг/мл) МБТ, с сопутствующим хроническим неспецифическим бронхитом, вызванном различными ассоциациями грамотрицательных , атипичных микроорганизмов и анаэробами

    Препарат Доза, мг/кг Способ введения Часы приема Кратность введения Сроки лечения, месяцы
    Протионамид +
    микобутин
    12,5
    5
    Внутрь
    Внутрь
    22 30 после еды
    14 00 после еды
    1 раз в сутки ежедневно
    1 раз в сутки ежедневно
    Микобутин +
    пиразинамид
    5
    30
    Внутрь
    Внутрь
    14 00 после еды
    14 00 после еды
    1 раз в сутки, через день
    1 раз в сутки, через день

    Фаза интенсивной терапии (стационар)

    Фаза продолжения лечения (амбулаторно, санаторий, дневной стационар)

    Препараты Доза, мг/кг Способ введения Часы приема Кратность введения Сроки лечения,
    месяцы
    Моксифлоксацин*
    (Авелокс ® )
    7 Внутрь 13 00 до еды 1 раз в сутки, ежедневно 3
    Канамицин 16 Внутримышечно 10 00 Ежедневно 3
    Пиразинамид 25 Внутрь 14 00 после еды 1 раз в сутки ежедневно 6
    Протионамид 12,5 Внутрь 22 30 после еды 1 раз в сутки 6
    Микобутин** 5 Внутрь 14 00 после еды 1 раз в сутки
    ежедневно
    3
    Глутоксим ® *** 1 Внутривенно и внутримышечно
    или только внутримышечно
    10 00 и 19 00 после еды 2 раза в сутки 2
    6
    Микобутин
    +
    протионамид*****
    5

    6

    * Моксифлоксацин – препарат IV поколения из группы фторхинолонов. Он обладает высокой активностью в отношении грамотрицательных, грамположительных, «атипичных» и анаэробных возбудителей.

    ** Микобутин назначают после отмены фторхинолонов, так как между ними существует антагонизм на микробном уровне. Комбинации микобутин + протионамид, микобутин + глутоксим, протионамид+глутоксим обладают выраженным синергидным действием.

    *** Показания для назначения глутоксима: выраженные симптомы интоксикации, лекарственная устойчивость МБК, гепатит инфекционного или медикаментозного генеза, лейкопения, анемия как побочное действие микобутина и изониазида. Суточная доза глутоксима не должна превышать 60 мг.

    **** Микобутин — препарат пролонгированного действия (период полувыведения микобутина — 35-40 часов),что позволяет использовать его в интермитирующем варианте.

    ***** При однократном приеме суточной дозы протионамида максимальная концентрация препарата повышается в 2 раза и на 2,6 часа увеличивается его период полувыведения. Это обеспечивает высокую антимикробную активность протионамида при интермитирующем приеме препарата.

    Таблица 8. Режимы лечения больных , выделяющих высоко устойчивые к изониазиду (25мкг/мл), рифампицину (80мкг/мл), этамбутолу (5мкг/мл), стрептомицину (50мкг/мл) и канамицину (50мкг/мл) МБТ

    Фаза интенсивной терапии (стационар)

    Фаза продолжения лечения (амбулаторно, санаторий, дневной стационар)

    Микобутин
    +
    протионамид
    +
    глутоксим**

    Внутривенно и внутримышечно
    или только внутримышечно

    * Прием циклосерина в ночные часы значительно улучшает переносимость препарата. Одновременное назначение циклосерина, микобутина, протионамида и глутоксима целесообразно в связи с выявленным между ними выраженным синергизмом на клеточном уровне.

    Таблица 9. Режим химиотерапии больных с остропрогрессирующим туберкулезом при выраженной лекарственной устойчивости МБТ к изониазиду (25 мкг/мл), рифампицину (80 мкг/мл), протионамиду (30мкг/мл), стрептомицину (50 мкг/мл), канамицину (50 мкг/мл) и этамбутолу (5 мкг/мл)

    Фаза интенсивной терапии (стационар)

    Фаза продолжения лечения (амбулаторно, санаторий, дневной стационар)

    Комбинации циклосерин + протионамид, циклосерин + микобутин, микобутин + протионамид, комбинации авелокс + пиразинамид, авелокс + протионамид, авелокс + циклосерин проявляют выраженный синергидный эффект в отношении МБТ, особенно расположенных внутриклеточно.

    Эффективность использования метода

    Оценка эффективности лекарственных режимов проведена у 322 больных с впервые выявленным лекарственно — резистентным туберкулезом в возрасте от 18 до 52 лет. Преобладали лица с инфильтративным туберкулезом, инфильтративно–казеозной, казеозной пневмонией (68,0 %). Диссеминированный туберкулез легких имели 6,3%, фиброзно – кавернозный – 12,7%, туберкулему – 13,0% больных.

    Туберкулезная интоксикация (повышение температуры тела, кашель, хрипы в легких, изменения гемограммы, дефицит веса) наблюдалась у всех больных. Наиболее выраженные симптомы интоксикации имели пациенты с прогрессирующим течением туберкулеза и высоким уровнем МЛР МБТ.

    Лекарственная резистентность МБТ была подтверждена у всех больных: к стрептомицину в 47,8%, к изониазиду в 36,4 %, к рифампицину в 29,7%, к канамицину в 19,4%. К этамбутолу и протионамиду устойчивость МБТ встречалась значительно реже – в 6,7 и в 3,4% случаев соответственно. Устойчивость МБТ одновременно к изониазиду и рифампицину отмечена в –14,7 %. У 180 больных определялась высокая степень лекарственной устойчивости, у 216 – умеренная.

    Большинство больных (89,1%) имели распространенный туберкулез: у 58 (18,0%) был двухсторонний процесс, у 76 (23,6%) – поражение всего легкого, у 108 (33,5) — двух долей и у 80 (24,8%) – одной.

    Деструктивные изменения в легких выявлены у 293 из 322 (91,0%) больных.

    К операции было подготовлено и оперировано 115 (35,7%) пациентов.

    Эффективность терапии оценивалась по четырем критериям: по частоте и срокам исчезновения симптомов интоксикации, прекращению бактериовыделения, закрытию каверн. Учитывали частоту нежелательных явлений ПТП .Учитывали сроки подготовки к операции и результаты оперативного вмешательства.

    Оценка эффективности разработанных режимов химиотерапии представлена в таблицах 10, 11 и 12.

    Через 6 месяцев терапии в группах больных, выделяющих умеренно резистентные МБТ, клинические симптомы туберкулезной интоксикации исчезали в зависимости от характера процесса у 83,3 – 85,5%. При выраженной лекарственной устойчивости МБТ с включением в лекарственный режим только препаратов резервного ряда интоксикация за те же сроки перестала определяться у 89,0 – 94,6% больных. При стандартной химиотерапии, при умеренной резистентности МБТ, исчезновение интоксикации через 6 месяцев лечения наблюдалось лишь в 20,0% случаев, при выраженной этот показатель равнялся нулю.

    Важным результатом научно-обоснованной комбинированной химиотерапии является негативация мокроты через 6 месяцев лечения у 85,7 – 90,9% больных с умеренно выраженной лекарственной резистентностью МБ туберкулеза. Достаточно высокий уровень прекращения бактериовыделения у этой категории больных обусловлен включением в лекарственный режим, помимо H, R, Z и E, двух – трех препаратов резервного ряда Pt, K или Pt, K, Fl. Последний режим назначался в случаях остро — прогрессирующего течения туберкулезной инфекции. Введение в лекарственный режим больным с высоким уровнем резистентности МБТ к H, R, E, S, K или Cap, Cs, Mb, Pt, Z, фторхинолонов, особенно Mox, позволяет через 6 месяцев добиться прекращения бактериовыделения в 89,0 – 93,3% случаев. Негативация мокроты у этих больных при использовании стандартного режима химиотерапии достигалась лишь в единичных случаях.

    Выраженность рентгенологической динамики в анализируемых группах зависела от характера, распространенности воспалительного процесса в легких и уровня лекарственной резистентности МБТ. По данным КТ-исследования к 6 месяцам лечения у больных как с умеренной, так и c выраженной лекарственной резистентностью МБ отмечалось заметное рассасывание инфильтративных изменений в легких, уменьшение размера очагов, фокусов, истончение стенок каверн. В течение первых 2 – 4 месяцев отмечалась значительная регрессия казеозно – пневмонических процессов с формированием тонкостенных каверн или без таковых. Включение в комплексную терапию лекарственно – резистентного прогрессирующего туберкулеза фторхинолонов за короткие сроки (через 2 – 3 месяца) предотвращало распространение некроза, его расплавление и формирование полостей распада.

    По данным КТ- исследования к 6 месяцам лечения закрытие полостей распада у больных с выраженной ЛУ наблюдалось в 71,2 –73,3%, с умеренной – в 69,0 – 74,5%. . При стандартной химиотерапии, при умеренной резистентности МБТ, закрытие полостей распада через 6 месяцев лечения наблюдалось лишь в 10,3% случаев, при выраженной этот показатель равнялся 3,7%.

    Ацинозная и лобулярная казеозные пневмонии (158чел) под влиянием интенсивной терапии имели исход в пневмосклероз. Четверо больных с выраженным пневмосклерозом и клиническими признаками бронхоэктатической болезни были оперированы. В случаях поступления больных с лобулярной пневмонией с кавернизацией (31 чел.) острые каверны за 4 месяца лечения трансформировались в тонкостенные полости, рассасывались экссудативно – некротические очаги с образованием интерстициального склероза и эмфиземы. Все больные после предварительной в течении 4 –6 месячной химиотерапии были успешно оперированы. Перибронхиальная казеозная пневмония (30 больных) протекала с повторными обострениями и исходом в хронические формы. Интенсивная терапия с обязательным включением фторхинолонов позволила за 3-4 месяца подготовить 11 пациентов с этим вариантом пневмонии к операции. В19 случаях было достигнуто улучшение – стабилизация процесса и стойкое прекращение выделения микобактерий туберкулеза.

    Пятеро из 20 больных с хроническим прогрессирующим диссеминированным туберкулезом после 5 – 6 месячной подготовительной комбинированной химиотерапии были оперированы.

    Больные c туберкулемой (23 чел.), имеющие на КТГ признаки прогрессирования туберкулеза (участки расплавления казеоза, распад с дренажным эндо – и перибронхитом, бронхогенная и лимфогенная диссеминация ), под влиянием интенсивной терапии, включающей резервные препараты, за 2 –3 мес. были успешно оперированы.

    26 из 41 впервые выявленного больного с клинико – рентгенологическими признаками хронического фиброзно – кавернозного туберкулеза были оперированы. Продолжительность предоперационной подготовки равнялась 5 –6 месяцам. В 15 случаях операция оказалась невозможной из-за большой распространенности процесса, сопутствующих заболеваний и плохой переносимости ПТП. Следует подчеркнуть, что большую роль в подготовке наиболее тяжелых больных с выраженной МЛУ к операции сыграл метаболический иммунокорректор глутоксим, быстро устраняющий интоксикацию и значительно повышающий антимикробную активность ПТП резервного ряда.

    Ни в одном случае не удалось подготовить к операции больных лекарственно – резистентным туберкулезом, лечившихся по стандартным режимам.

    Переносимость лекарственных режимов у наблюдаемых групп в целом была удовлетворительной. Побочные реакции, обусловленные ПТП, отмечались у 52 (23,4%) больных : на рифампицин в 23,8%, на микобутин в 9,0%, на протионамид в 4,5%, на циклосерин в 7,9%, на капреомицин в 4,3%, на этамбутол в 2,5%, на пиразинамид в 2,8%. При стандартной химиотерапии нежелательные явления наблюдались в 2 раза чаще — у 43 (43,0%) больных. Наиболее часто они возникали на рифампицин и протионамид.

    Частота и сроки исчезновения симптомов интоксикации, прекращения бактериовыделения и закрытия полостей распада представлены в табл. 10, 11. 12.

    Таблица 10. Динамика исчезновения симптомов интоксикации в группах наблюдения

    источник

    Противотуберкулезные средства – химиотерапевтические средства, подавляющие рост кислотоустойчивых микобактерий, снижающие вирулентность, предупреждающие и снижающие заболеваемость туберкулезом.

    основные противотуберкулезные препараты

    Изониазид, рифампицин (рифампин), этамбутол, пиразинамид, стрептомицин

    резервные противотуберкулезные препараты.

    Этионамид, протионамид, циклосерин, капреомицин, канамицин, флоримицин, рифабутин, амикацин, ломефлоксацин, тиоацетазон, ПАСК

    другие препараты (кроме основных и резервных), которые могут использоваться при терапии туберкулёза.

    Азитромицин, кларитромицин, дапсон, клофазимин, тетрациклины

    наиболее активные противотуберкулезные средства.

    Изониазид, рифампицин (рифампин), рифатер (рифампицин+изониазид+пиразинамид), рифаком (изониазид+пиридоксин)

    противотуберкулезные средства средней активности

    Стрептомицин, канамицин, пиразинамид, протионамид, этионамид, этамбутол, циклосерин, флоримицин, семозид, метозид, фтивазид, капреомицин.

    противотуберкулезные средства умеренной активности.

    ПАСК, тиоацетазон, солютизон, пасомицин

    бактериостатические противотуберкулезные средства.

    а) бактерицидные и бактериостатические: изониазид, рифампицин

    б) только бактериостатические: пиразинамид, этамбутол, протионамид, ПАСК, тиоацетазон.

    противотуберкулезные средства, действующие на микобактерий, локализованных внутриклеточно.

    Изониазид, рифампицин, стрептомицин, циклосерин

    Спектр действия противотуберкулезных средств.

    Синтетические противотуберкулезные средства – узкого спектра действия (только микобактерии туберкулеза, иногда микобактерии лепры)

    Антибиотики, применяемые для лечения туберкулеза – широкого спектра действия (многие МБ)

    Назвать спектр действия синтетических противотуберкулезных средств.

    Эффективны только против микобактерий туберкулеза, некоторые соединения эффективны и в отношении микобактерий проказы. На другие МБ практически не влияют.

    спектр действия противотуберкулезных антибиотиков.

    Широкий спектр антимикробной активности.

    Механизм действия изониазида.

    Ингибирование ферментов, необходимых для синтеза миколевых кислот клеточной стенки микобактерий.

    Механизм действия этамбутола.

    1. Ингибирует ферменты, участвующие в синтезе клеточной стенки микобактерий, оказывает бактериостатическое действие.

    2. Угнетает синтез РНК микобактерий.

    Механизм действия пиразинамида.

    Механизм действия точно не известен, однако важнейшим условием его антимикробной активности является превращение в пиразинокарбоновую кислоту. Действует в основном бактериостатически, обладает стерилизующими свойствами.

    Особенности химиопрофилактики туберкулеза у инфицированных и неинфицированных лиц.

    У неинфицированных лиц проводят первичную профилактику вакциной БЦЖ, у инфицированных лиц проводят вторичную профилактику одним препаратом (изониазидом) коротким курсом, если отсутствуют клинико-рентгенологические проявления туберкулеза.

    В чем отличие первичной и вторичной химиотерапии туберкулеза.

    Первичная химиотерапия – химиотерапия впервые выявленных больных туберкулезом.

    Вторичная химиотерапия – химиотерапия больных, ранее лечившихся противотуберкулезными препаратами.

    Принципы лечения туберкулеза.

    1) лечение следует начинать как можно раньше, когда еще нет морфологических изменений в органах

    3) длительное (курс до 18 мес) непрерывное (строгое соблюдение режима приема ЛС) лечение

    4) этапность лечения (основной курс – 2 этапа: 1) интенсивное лечение для перевода открытой формы в закрытую, ликвидации полостей распада; 2) закрепление достигнутых результатов, предотвращение рецидивов)

    5) преемственность лечения на различных этапах: как правило, последовательность лечения следующая: стационар (или дневной стационар)  санаторий  амбулаторное лечение  диспансерное наблюдение с противорецидивными курсами

    6) комбинирование препаратов (до 6 по ВОЗ, обязательно использование изониазида; дозы препаратов обычно не уменьшаются; нельзя комбинировать препараты с одинаковыми побочными эффектами)

    7) индивидуальный подход к пациенту

    Длительность стандартного курса лечения туберкулеза.

    «Короткий» курс лечения туберкулеза, рекомендованный ВОЗ. Его обоснование и длительность.

    DOTS (с англ. «короткий курс лечения туберкулеза под непосредственным наблюдением») — многоцелевая комплексная стратегия борьбы с туберкулезом, предложенная ВОЗ и Международным союзом борьбы с туберкулезом и болезнями легких.

    политическую и финансовую поддержку правительством противотуберкулезной программы;

    выявление туберкулеза с помощью исследования мокроты у всех больных, обратившихся с симптомами, указывающими на туберкулез;

    стандартный курс лечения в течение 6-8 месяцев при непосредственном контроле за приемом лекарств;

    регулярное и непрерывное обеспечение всеми основными противотуберкулезными лекарствами;

    регистрацию и отчетность для оценки результатов лечения каждого больного и противотуберкулезной программы в целом

    уменьшить «хранилище» инфекции, риск заразиться и заболеть туберкулезом

    остановить рост числа хронических больных с резистентными формами туберкулеза, снизив рост смертности и заболеваемости

    комбинированные препараты для лечения туберкулеза.

    Рифатер (рифампицин+изониазид+пиразинамид), рифаком (изониазид+пиридоксин)

    Побочные эффекты изониазида.

    а) гепатотоксичность: временное бессимптомное повышение активности трансаминаз, редко гепатит

    б) нейротоксичность: раздражительность, бессонница, тремор, затруднения при мочеиспускании, редко — энцефалопатия, нарушения памяти, психоз, депрессия, чувство страха, периферические полинейропатии, поражение зрительного нерва в) реакции гиперчувствительности: лихорадка, гриппоподобный синдром, сыпь, эозинофилия, артропатии, панкреатит

    г) гематотоксичность: сидеробластная анемия, иногда тромбоцитопения, агранулоцитоз

    д) эндокринные нарушения: гинекомастия, дисменорея, кушингоид

    Побочные эффекты этамбутола.

    а) неврит зрительного нерва, периферические нейропатии

    б) реакции гиперчувствительности — дерматит, артралгия, лихорадка

    в) металлический вкус во рту

    г) диспептические расстройства

    Побочные эффекты пиразинамида.

    а) диспептические явления: тошнота и рвота

    б) гепатотоксичность: повышение активности трансаминаз

    в) нефротоксичность: интерстициальный нефрит

    г) гиперурикемия, сопровождающаяся артралгиями и миалгиями (основной метаболит — пиразиноевая кислота — ингибирует почечную экскрецию мочевой кислоты)

    д) гематотоксичность — тромбоцитопения, сидеробластная анемия.

    Побочные эффекты рифампицина.

    а) диспептические и диспепсические явления

    б) окрашивание мочи, слюны и слезной жидкости в оранжево-красный цвет

    в) гепатотоксичность (вплоть до развития гепатита)

    г) гематотоксичность: тромбоцитопения, гемолитическая анемия

    д) гриппоподобный синдром (лихорадка, артралгия, миалгия)

    Профилактика побочного действия противотуберкулезных средств

    введение витаминов В1, В6, В12, С

    дробное назначение препарата или его отмена на короткое время

    применение препаратов висмута для снижения раздражения слизистой ЖКТ

    введение глутаминовой кислоты, антигистаминных препаратов, препаратов кальция для предотвращения аллергических реакций

    избегать применения препаратов, не совместимых с противотуберкулезными ЛС

    мониторинг функционального состояния систем организма, на которые влияют применяемые ЛС

    Изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол, стрептомицин, этионамид.

    Гидразид изоникотиновой кислоты.

    Синонимы: ГИНК, Тубазид, Andrazide, Chemiazide, Cotinazine, Dinacrin, Ditubin, Eutizon, Hidranizil, INH, Isocotin, Isonicazid, Isonicid, Isonizid, Isotebezid, Neoteben, Niadrin, Nicazid, Nicotibina, Nicozid, Nydrazid, Pelazid, Pycazide, Pyrizidin, Rimicid, Rimifon, Tebexin, Tibizid, Zonazide и др.

    Является основным представителем производных изоникотиновой кислоты, нашедших применение в качестве противотуберкулезных средств. Другие препараты этой группы (фтивазид и др.) могут рассматриваться как производные гидразида изоникотиновой кислоты.

    Изониазид обладает высокой бактериологической активностью в отношении микобактерий туберкулеза. На других распространенных возбудителей инфекционных заболеваний он выраженного химиотерапевтического действия не оказывает.

    Препарат хорошо всасывается из желудочно-кишечного тракта. Максимальная концентрация препарата в крови обнаруживается через 1 — 4 ч после приема внутрь; в течение 6 — 24 ч после приема разовой дозы в крови сохраняется туберкулостатическая концентрация. Препарат легко проникает через гематоэнцефалический барьер и обнаруживается в различных тканях и жидкостях организма. Выводится главным образом почками.

    Применяют изониазид для лечения всех форм и локализаций активного туберкулеза у взрослых и детей; он наиболее эффективен при свежих, остропротекающих процессах.

    Назначают в комбинации с другими противотуберкулезными препаратами. При смешанной инфекции нужно одновременно с изониазидом принимать другие антибактериальные препараты антибиотики (широкого спектра действия), сульфаниламиды, фторхинолины (см. Офлоксацин) и др.

    Применяют изониазид внутрь, внутрикавернозно, внутримышечно, внутривенно, ингаляционно.

    При назначении изониазида и других препаратов — производных гидразида изоникотиновой кислоты (ГИНК) следует учитывать, что в организме эти препараты инактивируются с разной быстротой. Степень инактивирования определяют по содержанию активного ГИНК в крови и моче. Чем быстрее препарат инактивируется в крови, тем больше его требуется для обеспечения туберкулостатической концентрации в крови, поэтому больным, в организме которых происходит быстрая инактивация, дают препарат в несколько больших дозах. К относят больных, выделяющих в сутки с мочой до 10 % активного изониазида по отношению к принятой дозе, а к > — выделяющих менее 10 %.

    Суточную дозу устанавливают индивидуально в зависимости от характера и формы заболевания, степени инактивации и переносимости. Лечение длительное.

    Профилактический курс 2 мес.

    Внутримышечно (и внутривенно) изониазид вводят при активных формах туберкулеза, если больной испытывает затруднения при приеме внутрь (заболевания желудочно-кишечного тракта, непереносимость).

    Для уменьшения побочных явлений назначают пиридоксин, который принимают внутрь одновременно с инъекцией изониазида или вводят внутримышечно через З0 мин после инъекции.

    Внутривенно вводят изониазид взрослым и подросткам при распространенных формах туберкулеза легких, при массивном бактериовыделении и при невозможности приема внутрь.

    Для предупреждения и уменьшения побочных явлений, применяют пиридоксин, а также глутаминовую кислоту. Пиридоксин вводят внутримышечно через З0 мин после инъекции изониазида или дают внутрь каждые 2 ч после инъекции. Глутаминовую кислоту принимают по 1, 0 — 1, 5 г в сутки.

    При внутривенном введении изониазида больной должен после инъекции соблюдать постельный режим в течение 1 — 1, 5 ч.

    Внутрикавернозно вводят 10 % раствор в суточной дозе 10 — 15 мг/кг преимущественно взрослым при кавернозном и фиброзно-кавернозном туберкулезе легких при бактериовыделении и подготовке к операции.

    Ингаляционно применяют 10 % раствор по 5 — 10 мг/кг в сутки (в 1 — 2 приема). Курс лечения — в течение 1 — 6 мес ежедневно.

    При применении изониазида и других препаратов этого ряда (фтивазид, метазид и др.) могут наблюдаться головная боль, головокружение, тошнота, рвота, болевые ощущения в области сердца, кожные аллергические реакции. Возможны эйфория, ухудшение сна, в редких случаях — развитие психоза, а также появление периферического неврита с возникновением атрофии мышц и паралича конечностей. Изредка наблюдается лекарственный гепатит. Очень редко при лечении изониазидом у мужчин отмечаются гинекомастия, у женщин — меноррагии. У больных эпилепсией могут учащаться припадки.

    Обычно побочные явления проходят при уменьшении дозы или временном перерыве в приеме препарата.

    Для уменьшения побочных явлений, помимо пиридоксина и глутаминовой кислоты, рекомендуются растворы тиамина — внутримышечно 1 мл 5 % раствора тиамина хлорида или 1 мл 6 % раствора тиамина бромида (при парестезиях), натривая соль АТФ.

    Противопоказания: эпилепсия и склонность к судорожным припадкам, ранее перенесенный полиомиелит, нарушения функций печени и почек, выраженный атеросклероз.

    Не следует принимать изониазид в дозе свыше 10 мг/кг при беременности, легочно-сердечной недостаточности III стадии, гипертонической болезни II-III стадии, ИБС, распространенном атеросклерозе, заболеваниях нервной системы, бронхиальной астме, псориазе, экземе в фазе обострения, микседеме.

    Противопоказано внутривенное введение изониазида при флебитах.

    Приготовленные из порошка растворы могут храниться при температуре не выше + 10 С не более 48 ч.

    Изониазид в виде специальной лекарственной формы (раствор > — Solutio >) применяют как средство профилактики спаечной болезни после хирургических вмешательств на органах брюшной полости.

    Препарат представляет собой раствор, содержащий в 1 л изониазид (10 г), поливинилпирролидон низкомолекулярный, натрия хлорид, калия хлорид, кальция хлорид, натрия гидрокарбонат и воду. Прозрачная жидкость (бесцветная или желтого цвета). Пенится при взбалтывании.

    Действие обусловлено способностью изониазида блокировать активность ферментов, участвующих в биосинтезе коллагена (пропилгидроксилаза, лизилоксидаза).

    Применяют однократно, в брюшную полость после операции и тщательного гемостаза перед ушиванием операционной раны.

    В отдельных случаях возможны аллергические реакции.

    РИФАМПИЦИН (Rifampicinum). 3(4-Метил-1-пиперазинил-иминометил)-рифамицин SV 2 .

    Полусинтетический антибиотик, производное рифамицина (см.).

    Синонимы: Бенемицин, Рифадин, Рифамор, Benemycin, Rifadin, Rifaldazin, Rifaldin, Rifamor, Rifampin, Rifoldin, Riforal, Rimactan, Ripamisin, Tubocin и др.

    Рифампицин является антибиотиком широкого спектра действия. Он активен в отношении микобактерий туберкулеза и лепры, действует на грамположительные (особенно стафилококки) и грамотрицательные (менингококки, гонококки) кокки, менее активен в отношении грамотрицательных бактерий.

    В отличие от рифамицина рифампицин более эффективен при приеме внутрь, а также имеет более широкий антибактериальный спектр действия.

    Рифампицин хорошо всасывается из желудочно-кишечного тракта. Максимальная концентрация в крови достигается через 2 — 2, 5 ч. после приема внутрь.

    При внутривенном капельном введении максимальная концентрация рифампицина наблюдается к концу инфузии. На терапевтическом уровне концентрация препарата при приеме внутрь и внутривенном введении поддерживается в течение 8 — 12 ч, в отношении высокочувствительных возбудителей — в течение 24 ч. Рифампицин хорошо проникает в ткани и жидкости организма и обнаруживается в терапевтических концентрациях в плевральном экссудате, мокроте, содержимом каверн, костной ткани. Наибольшая концентрация препарата создается в тканях печени и почек. Из организма выводится с желчью и мочой.

    Устойчивость к рифампицину развивается быстро. Перекрестной устойчивости с другими антибиотиками не наблюдается (за исключением рифамицина).

    Основным показанием к применению является туберкулез легких и других органов.

    Кроме того, препарат применяют при различных формах лепры и воспалительных заболеваниях легких и дыхательных путей (бронхит, пневмония), вызываемых полирезистентными стафилококками, при остеомиелите, инфекциях моче- и желчевыводящих путей, острой гонорее и других заболеваниях, вызванных чувствительными к рифампицину возбудителями.

    В связи с быстрым развитием устойчивости микроорганизмов, рифампицин назначают при нетуберкулезных заболеваниях только в тех случаях, если неэффективны другие антибиотики.

    Рифампицин оказывает вирулоцидное действие на вирус бешенства, подавляет развитие рабического энцефалита; в связи с этим его используют для комплексного лечения бешенства в инкубационном периоде.

    Рифампицин принимают внутрь натощак или вводят внутривенно капельно (только взрослым).

    Внутривенное введение рифампицина рекомендуется при остро прогрессирующих и распространенных формах деструктивного туберкулеза легких, тяжелых гнойно-септических процессах, когда необходимо быстро создать высокую концентрацию препарата в крови и если прием препарата внутрь затруднен или плохо переносится больным.

    Общая продолжительность применения рифампицина при туберкулезе определяется эффективностью лечения и может достигать 1 года.

    При лечении туберкулеза рифампицином (внутривенно), у больных с сахарным диабетом рекомендуется на каждые 4 — 5 г глюкозы (растворителя) вводить 2 ЕД инсулина.

    Монотерапия туберкулеза рифампицином часто сопровождается раэвитием устойчивости возбудителя к антибиотику, поэтому его следует сочетать с другими противотуберкулезными средствами (стрептомицин, изониазид, этамбутол и др.), к которым сохранена чувствительность микобактерий туберкулеза.

    Лечение проводят комплексно с иммуностимулирующими средствами.

    При инфекциях нетуберкулезной природы, взрослые принимают рифампицин внутрь.

    При острой гонорее назначают внутрь.

    Для профилактики бешенства, взрослым дают внутрь. Длительность применения 5 — 7 дней. Лечение проводят одновременно с активной иммунизацией.

    Лечение рифампицином должно проводиться под тщательным врачебным наблюдением. Возможны аллергические реакции (разной степени тяжести), хотя наблюдаются они относительно редко; кроме того — диспепсические явления, дисфункция печени и поджелудочной железы. При длительном приеме препарата необходимо периодически исследовать функцию печени и проводить анализы крови (в связи с возможностью развития лейкопении).

    При быстром внутривенном введении может снизиться АД, а при длительном введении — развиться флебит.

    Препарат уменьшает активность непрямых антикоагулянтов, пероральных гипогликемических средств, препаратов наперстянки. При одновременном приеме антикоагулянтов и рифампицина, при отмене последнего доза антикоагулянтов должна быть уменьшена.

    Препарат имеет яркий коричнево-красный цвет. Он окрашивает (особенно в начале лечения) мочу, мокроту, слезную жидкость в оранжевокрасноватый цвет.

    Рифампицин противопоказан детям грудного возраста, беременным, при желтухе, заболеваниях почек со снижением выделительной функции, гепатите и повышенной чувствительности к препарату.

    Внутривенное введение противопоказано при легочно-сердечной недостаточности и флебите.

    Амид пиразинкарбоновой кислоты.

    Синонимы: Тизамид, Aldinamid, Саvizide, Ерrazin, Fаrmizina, Isopyrasin, Novamid, Рiraldina, Руracinamide, Руrаzinamide, Теbrazid, Тisamid, Zinamide.

    Более активен по туберкулостатической активности, чем ПАСК, хотя уступает изониазиду, стрептомицину, рифампицину, циклосерину, этионамиду, канамицину, флоримицину. Действует на микобактерии, устойчивые к другим противитуберкулезным препаратам I и II ряда. Препарат хорошо проникает в очаги туберкулезного поражения. Его активность не снижается в кислой среде казеозных масс, в связи с чем, его часто назначают при казеозных лимфаденитах, туберкуломах и казеозно-пневмонических процессах.

    При лечении одним пиразинамидом возможно быстрое развитие к нему устойчивости микобактерий туберкулеза, поэтому его, как правило, комбинируют с другими противотуберкулезными препаратами (изониазид, стрептомицин и др.).

    Препарат особенно эффективен у больных с впервые выявленным деструктивным туберкулезом.

    При лечении пиразинамидом могут возникать аллергические реакции: дерматиты, эозинофилия, лихорадочные реакции и др. Возможны также диспепсические явления, ухудшение аппетита, головная боль, изредка — повышенная возбудимость, беспокойство. При длительном применении может оказывать токсическое действие на печень.

    В процессе лечения пиразинамидом необходимо следить за функцией печени, проводя биохимические пробы (тимоловая проба, определение уровня билирубина, исследование глутаминощавелевокислой аминоферазы сыворотки крови и др.). При обнаружении изменений функции печени прекращают прием препарата. Для уменьшения токсического действия пиразинамида рекомендуется назначение метионина, липокаина, глюкозы, витамина В .

    Имеются данные о задержке в организме под влиянием пиразинамида мочевой кислоты и возможности повышения в суставах болей подагрического характера, целесообразно поэтому определять содержание мочевой кислоты в крови.

    Противопоказания: нарушение функции печени и подагра.

    ЭТАМБУТОЛ (Ethambutolum). (+)-N, N-Этилен-бис-(2-аминобутан-1-ола), или (+)-N, N-бис[1-(оксиметил)-пропил]-этилендиимина дигидрохлорид.

    Синонимы: Диамбутол, Миамбутол, Afimocil, Ambutol, Anvital, Batacox, Cidanbutol, Clobutol, Dadibutol, Dexаmbutol, Diambutol, Еbutol, Etambin, Ethаmbutol, Farmabutol, Li-Butol, Miambutol, Myambutol, Мycobutol, Temibutol, Tibistal, Тubetol и др.

    Оказывает выраженное туберкулостатическое действие, на другие патогенные микрорганизмы не действует. Подавляет размножение микобактерий, устойчивых к стрептомицину, изониазиду, ПАСК, этионамиду, канамицину. Хорошо всасывается из желудочно-кишечного тракта; выделяется главным образом с мочой.

    Применяют при лечении различных форм туберкулеза в комбинации с другими противотуберкулезными препаратами. Имеются данные о высокой эффективности этамбутола в сочетании с рифампицином у больных хроническим деструктивным туберкулезом легких.

    Этамбутол принимают внутрь однократно после завтрака.

    При приеме этамбутола могут усилиться кашель, увеличиться количество мокроты, появиться диспепсические явления, парестезии, головокружение, депрессия, кожная сыпь, ухудшиться острота зрения (уменьшение центрального или периферического поля зрения, образование скотом). Эти явления обычно проходят после отмены препарата (через 2 — 8 нед.).

    В процессе лечения необходим систематический контроль за остротой зрения, рефракцией, цветоощущением и другими показателями состояния глаза.

    Противопоказания: воспаление зрительного нерва, катаракта, воспалительные заболевания глаза, диабетическая ретинопатия, беременность.

    Тиоамид a -этилизоникотиновой кислоты, или 2-этил-4-тиокарбамоил-4-пиридин.

    Синонимы: Тионид, Трекатор, Amidazin, Athioniamid, Ethionamide, Ethioniamide, Etionizina, Iridozin, 1314 TH, Nizotin, Rigenicid, Thianid, Thionid, Trecator, Trescatyl и др.

    Этионамид является тиоамидом изоникотиновой кислоты. По структуре и антибактериальным свойствам близок к изониазиду, но менее активен, вместе с тем действует на устойчивые к изониазиду штаммы микобактерий.

    Ранее рассматривался как противотуберкулезный препарат II ряда. В настоящее время более широко применяют его аналог протионамид (см.).

    Назначают внутрь и в свечах.

    Препарат принимают после еды.

    Этионамид можно комбинировать с основными противотуберкулезными препаратами, если к ним сохранена чувствительность микобактерий, а также вместе с циклосерином или пиразинамидом.

    Этионамид применяют также для лечения лепры.

    При приеме этионамида могут наблюдаться диспепсические расстройства: ухудшение аппетита, тошнота, рвота, метеоризм, боли в животе, жидкий стул, потеря массы тела. Отмечаются также высыпания на коже типа крапивницы или эксфолиативного дерматита. Изредка наблюдается бессоница, депрессия.

    Для устранения побочного действия назначают никотинамид.

    Можно применять также пиридоксин внутримышечно. Больным с пониженной кислотностью желудочного сока при приеме этионамида, следует принимать кислоту хлористоводородную (соляную) разведенную или желудочыый сок, а при повышенной кислотности — антацидные средства.

    Этионамид надо назначать с осторожностью при заболеваниях желудочнокишечного тракта и печени.

    источник

    Препараты Доза, мг/кг Способ введения Часы приема Кратность введения Сроки лечения, месяцы
    10 00 -11 00 Ежедневно 3
    Пиразинамид 25 Внутрь 14 00 после еды 1 раз в сутки, ежедневно 6
    Циклосерин* 12,5 Внутрь