Книги по туберкулезу у детей и подростков

Описание: Заболеваемость в среде мигрантов выросла катастрофически и практически не контролировалась. Профилактические мероприятия по борьбе с туберкулезом в ряде «горячих точек» не только среди взрослых, но и среди детей практически не осуществлялись. Больные туберкулезом, как правило, либо не лечились, либо получали некачественное лечение, пополняя ряды распространяющих лекарственно-устойчивые микобактерии туберкулеза. До последнего времени прирост показателя заболеваемости составлял ежегодно не менее 10%. Справедливости ради следует отметить, что в 90-е годы был отмечен, правда, не столь драматический, рост заболеваемости туберкулезом во всем мире, включая высокоразвитые страны. Прогноз о ликвидации туберкулеза на земном шаре или в отдельных странах к концу XX века, высказанный экспертами ВОЗ в 60-х годах, не оправдался. По данным ВОЗ, в мире ежегодно отмечается 8 млн новых случаев заболевания туберкулезом и около 3 млн человек умирает от этой инфекции. По предварительным расчетам, заболеваемость будет увеличиваться, особенно в тех странах, где забывают, что туберкулез — не только инфекционная, но и социальная болезнь. Треть населения планеты уже инфицирована микобактериями туберкулеза, однако в течение жизни заболеет не более 5-10% из числа инфицированных, так как естественная резистентность при этой инфекции играет значительную роль, поэтому социально-экономические условия жизни также важны.
Говоря о туберкулезе, нельзя не учитывать и тот факт, что в последнее десятилетие проявления туберкулеза у взрослого населения значительно изменились. По данным ряда авторов, более чем у половины больных наблюдается острое течение с гектической температурой, выраженными изменениями в периферической крови. Участились случаи осложнения туберкулеза легких. Резко возросли массивность бактериовыделения и лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза к основным противотуберкулезным препаратам. Все это приводит к снижению эффективности лечения и инвалидизации больных. Существенно увеличился риск рецидива заболевания — число больных с реактивизацией туберкулезного процесса возросло и составляет 8,2 на 100 тыс. населения.
Вследствие несвоевременного выявления туберкулеза у взрослых повысился риск заражения детей. Инфицированность детей, проживающих совместно с больными, в 2 раза выше, чем у детей из здорового окружения. Начиная с 1990 г. отмечен также рост заболеваемости детей: их заболеваемость в очагах увеличилась в России более чем в 3 раза (с 0,16 до 0,56%), превышая общую заболеваемость детей в 50 раз. Среди заболевших туберкулезом детей, контактирующих с больными в семье, отмечается значительное число детей раннего возраста с диссеминированными формами туберкулеза. В структуре впервые заболевших детей в России преобладает туберкулез органов дыхания (78%). Основной формой является туберкулез внутригрудных лимфатических узлов. У детей частота бактериовыделения при патологии органов дыхания составила 3,0%. На этом фоне у подростков тенденция к распространению туберкулезного процесса приближалась к таковой у взрослых с преимущественным поражением легочной ткани в виде инфильтративных его форм с бактериовыделением в 80% случаев.
Первостепенное значение для борьбы с туберкулезом у детей имеют профилактика и раннее выявление заболевания. Сразу же после постановки диагноза необходимо своевременно начинать лечение, основу которого составляет антибактериальная терапия. К настоящему времени фтизиатрами страны накоплен значительный опыт работы по профилактике, своевременному выявлению и лечению туберкулеза. В монографиях и научных статьях с достаточной полнотой отражены успехи борьбы с туберкулезом среди взрослого населения. В то же время известно, что первая встреча с туберкулезной инфекцией, заканчивающаяся инфицированием, а в ряде случаев и заболеванием, происходит в детском и подростковом возрасте, поэтому основные меры профилактики туберкулеза должны осуществляться в этих возрастных группах.
Более чем 50-летнее проведение специфической профилактики туберкулеза обусловило значительные изменения его клинического течения у детей и подростков, что повлияло на патоморфоз заболевания. Поражение лимфатической системы, выраженные бронхоадениты наблюдались как в доантибактериальный период, так и в первые годы антибактериального лечения. Вследствие различных причин, однако, лимфатическая система не могла служить барьером и задерживать распространение инфекции, наступало поражение легких и других органов. Распространение процесса в легких, развивающиеся осложнения становились ведущими в картине заболевания. Теперь в условиях систематического проведения противотуберкулезной вакцинации, повышения общей сопротивляемости организма детей ярче выявляется защитная роль лимфатической системы, инфекция в которой длительно задерживается; в одних случаях не развиваются локальные формы заболевания, в других — наблюдается различная степень поражения лимфатических узлов, при этом в последние годы все чаще встречаются «малые» формы бронхоаденитов. Несмотря на большие успехи, остается ряд нерешенных вопросов в проблеме детского туберкулеза. В частности, еще значителен процент необратимых остаточных изменений, затрудняющих полное излечение больного. На этом фоне уменьшение в 70-80-е годы прошлого столетия распространенности туберкулеза среди населения и прежде всего среди детей и подростков привело к снижению настороженности по отношению к этой инфекции среди врачей, в особенности среди молодых специалистов.
Все вышеизложенное обусловливает необходимость издания настоящего руководства, цель которого — противотуберкулезная помощь детям в современных социально-экономических условиях. В настоящем издании, предназначенном для студентов, врачей-педиатров, фтизиатров и пульмонологов, изложены основные вопросы профилактики, диагностики, клинических проявлений и лечения туберкулеза у детей и подростков. При этом учитывали научные разработки по данным проблемам ученых — детских фтизиатров страны, что отражено в монографиях и руководствах по туберкулезу за предыдущие годы в сопоставлении с особенностями современного туберкулеза у детей.

Содержание учебного пособия

«Туберкулез у детей и подростков»

ОПРЕДЕЛЕНИЕ. ИСТОРИЧЕСКАЯ СПРАВКА
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
МОРФОЛОГИЯ ПЕРВИЧНОГО ТУБЕРКУЛЕЗА
ОБСЛЕДОВАНИЕ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ, БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ
МЕТОДЫ ВЫЯВЛЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

  1. Выявление при обращении за медицинской помощью
  2. Выявление при проведении профилактических осмотров
  3. Выявление туберкулеза в условиях учреждения общей лечебной сети
  4. Выявление туберкулеза в условиях противотуберкулезного диспансера
  5. Группы риска по заболеванию туберкулезом на педиатрическом участке

ТУБЕРКУЛИНОДИАГНОСТИКА

  1. Развитие туберкулинодиагностики
  2. Массовая туберкулинодиагностика
  3. Индивидуальная туберкулинодиагностика

СПЕЦИФИЧЕСКАЯ ВАКЦИНОПРОФИЛАКТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

  1. История вакцинопрофилактики туберкулеза
  2. Значение вакцинопрофилактики туберкулеза в современных условиях
  3. Методика проведения прививки против туберкулеза в современных условиях (активная специфическая профилактика туберкулеза)
    1. Техника проведения прививки
  4. Осложнения после вакцинации и ревакцинации против туберкулеза
    1. Частота и причины возникновения
    2. Клинические проявления
  5. Лечение осложнений

ПРЕВЕНТИВНОЕ (ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЕ) ЛЕЧЕНИЕ

  1. Показания к назначению профилактического лечения антибактериальными препаратами
  2. Методика профилактического антибактериального лечения

САНИТАРНАЯ ПРОФИЛАКТИКА
КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ТУБЕРКУЛЕЗА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

  1. Клиническая классификация туберкулеза
  2. Туберкулезная инфекция первичного периода
  3. Туберкулезная интоксикация у детей и подростков
  4. Первичный туберкулезный комплекс
  5. Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов
  6. Гематогенно-диссеминированный туберкулез легких
  7. Туберкулезный плеврит

ВНЕЛЕГОЧНЫЕ ФОРМЫ ТУБЕРКУЛЕЗА У ДЕТЕЙ

  1. Туберкулез периферических лимфатических узлов
  2. Туберкулезный менингит
  3. Туберкулез костей и суставов у детей
  4. Абдоминальный туберкулез

ВТОРИЧНЫЕ ФОРМЫ ТУРБЕРКУЛЕЗА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

  1. Очаговый туберкулез легких
  2. Инфильтративный туберкулез
  3. Казеозная пневмония
  4. Туберкуломы легких
  5. Фиброзно-кавернозный туберкулез легких
  6. Кавернозный туберкулез

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ И ТЕЧЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА В РАЗЛИЧНЫХ ВОЗРАСТНЫХ ПЕРИОДАХ

  1. Анатомо-физиологические особенности детей раннего возраста
  2. Особенности туберкулеза у детей раннего возраста
  3. Анатомо-физиологические особенности подросткового периода
  4. Особенности туберкулеза у подростков

ТУБЕРКУЛЕЗ И МАТЕРИНСТВО

  1. Туберкулез и беременность
  2. Ведение ребенка от больной туберкулезом матери
  3. Врожденный туберкулез

ТУБЕРКУЛЕЗ И ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ

  1. Клинические проявления туберкулеза у ВИЧ-инфицированных больных
  2. Особенности течения ВИЧ-инфекции и туберкулеза у детей
  3. Выявление туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией
  4. Профилактика и химиотерапия туберкулеза у ВИЧ-инфицированных

ЛЕЧЕНИЕ ТУБЕРКУЛЕЗА

  1. Режимы лечения детей и подростков, больных туберкулезом
  2. Противотуберкулезные препараты
  3. Общие принципы лечения больных туберкулезом
  4. Коррекция химиотерапии в зависимости от лекарственной чувствительности возбудителя туберкулеза
  5. Особенности лечения туберкулеза у детей
  6. Побочные реакции при лечении детей и подростков, больных туберкулезом

ОРГАНИЗАЦИЯ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНОЙ СЛУЖБЫ И ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

  1. Контингенты детей и подростков, наблюдаемые противотуберкулезными диспансерами

источник

1. Авербах М. М. Иммунологические аспекты легочной патологии. – М.: Медицина, 1980.

2. Болезни органов дыхания: Руководство для врачей: В 4 т. / Под ред. Н. Р. Палеева. – М.: Медицина, 1989.

3. Бронхо-легочный туберкулез у детей раннего возраста / Под ред. С. В. Рачинского. – М.: Медицина, 1970. – 288 с.

4. Васильев А. В., Павлова М. В., Иванова Л. А. и др. Этиопатогенетическая терапия при туберкулезе органов дыхания у подростков: Пособие для врачей. – СПб.: НИИФП, 1997. – 14 с.

5. Васильев Н. А . Фтизиопульмонология: Учебник для студентов медицинских вузов. – Курск: ГУИПП «Курск», 1995. – 240 с.

6. Внелегочный туберкулез: Руководство для врачей / Под ред. А. В. Васильева. – СПб.: ИКФ «Фолиант», 2000. – 568 с.

7. Греймер М. С. Эпидемиология туберкулеза у детей и подростков // Подростковая медицина. – СПб.: Специальная литература, 1999. – С. 254–257.

8. Диагностика, клиника и лечение туберкулеза у детей и подростков: Учебник для вузов / Под ред. О. И. Король. – СПб.: Изд. ГПМА, 2003.

9. Земскова З. С., Дорожкова И. Р. Скрыто протекающая туберкулезная инфекция. – М.: Медицина, 1984. – 220 с.

10. Ерохин В. В., Корнилова З. Х., Алексеева Л. П. Особенности выявления, клинических проявлений и лечения туберкулеза у ВИЧ-инфицированных // Проблемы туберкулеза. – 2005. – № 10. – С. 20–27.

11. Интерстициальные заболевания легких: Руководство для врачей / Под ред. М. М. Ильковича, А. Н. Кокосова. – СПб.: Нордмедиздат, 2005. – 560 с.

12. Король О. И., Лозовская М. Э. Рациональные пути организации противотуберкулезной санаторной помощи детям старшего возраста и подросткам на современном этапе: Методическое пособие. – СПб.: ГПМА, 2003. – 31 с.

13. Костина З. И., Браженко Н. А. Саркоидоз органов дыхания во фтизиопульмонологии: Пособие для студентов. – СПб.: Изд-во СПбГМУ, 2001.

14. Костно-суставной туберкулез: Монография / Под ред. Ю. Н. Левашева и А. Е. Гарбуза. – М.: Медицина и жизнь, 2003. – 292 с.

15. Кучеров А. Л., Ильичева Е. Ю. Новые подходы к активному выявлению больных туберкулезом // МРЖ. – Т. 8. – № 12 (113). – 2002. С. 492–494.

16. Линденбратен Д. С. Линденбратен Л. Д. Рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания у детей. – Л.: Медгиз, 1957. – 410 с.

17. Миллер Ф. Дж. У. Туберкулез у детей / Пер. с англ. – М.: Медицина, 1984.

18. Мишин В. Ю., Ерохин В. В., Чуканов В. И. и др. Казеозная пневмония: диагностика, клиника и лечение: Методическое пособие для врачей. – М.: Здоровое дыхание, 2000. – 47 с.

19. О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации: приказ МЗ РФ № 109. – М., 2003.

20. Общая и военная фтизиатрия: Учебник / Под ред. Л. А. Галицкого. – СПб.: Изд-во ВМА, 2004. – 158 с.

21. Организация дифференцированного флюорографического обследования населения с целью выявления заболеваний органов грудной полости: Методические указания МЗ РФ и МП № 95/42. – М., 1996. – 21 с.

22. Организация и содержание противоэпидемических мероприятий в очагах туберкулеза: Методические указания. – СПб.: НИИФП, 2002. – 42 с.

23. Перельман М. И., Корякин В. А., Богадельникова И. В. Фтизиатрия: Учебник. – 3-е изд., перераб. и доп. – М.: Медицина, 2004. – 520 с.

24. Помельцов К. В. Рентгенологическая диагностика туберкулеза легких. – М.: Медицина, 1965. – 399 с.

25. Похитонова М. П. Клиника, лечение и профилактика туберкулеза у детей. – М.: Медицина, 1965. – 302 с.

26. Рабухин А. Е. Туберкулез органов дыхания у взрослых. – М.: Медицина, 1976. – 328 с.

27. Раннее выявление и профилактика туберкулеза у детей и подростков: Учебное пособие / Под ред. О. И. Король. – СПб.: Ольга, 1998. – 88 с.

28. Руководство по легочному и внелегочному туберкулезу / Под ред. Ю. Н. Левашева, Ю. М. Репина. – СПб.: ЭЛБИ-СПб., 2006. – 516 с.

29. Современные аспекты противотуберкулезной помощи детям и подросткам: Сборник научных трудов кафедры туберкулеза / Под ред. проф. О. И. Король. – СПб.: Изд-во ГПМА, 2001. – 88 с.

30. Струков А. И., Соловьева И. П. Морфология туберкулеза в современных условиях. – 2-е изд., доп. и перераб. – М.: Медицина, 1986. – 224 с.

31. Туберкулез: Руководство для врачей / Под ред. А. Г. Хоменко. – М.: Медицина, 1996. – 496 с.

32. Туберкулез у детей и подростков: Руководство / Под ред. О. И. Король, М. Э. Лозовской. – СПб.: Питер, 2005. – 432 с. (Серия «Спутник врача»).

33. Фтизиатрия. Национальное руководство / Под ред. М. И. Перельмана. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 512 с. (Серия «Национальное руководство».)

34. Чернеховская Н. Е., Свистунова А. С., Свистунов Б. Д. Туберкулез на рубеже веков. – М.: РМА последипломного образования, 2000. – 388 с.

35. Шебанов Ф.В. Туберкулез: Учебник для вузов. – М.: Медицина, 1976. – 464 с.

источник

А. К. Иванов, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой фтизиопульмонологии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И. И. Мечникова; М. В. Павлова, доктор медицинских наук, профессор, руководитель отделения терапии туберкулеза легких Санкт-Петербургского научно-исследовательского института фтизиопульмонологии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи.

Все права защищены. Никакая часть данной книги не может быть воспроизведена в какой бы то ни было форме без письменного разрешения владельцев авторских прав.

БАЛ – бронхоальвеолярный лаваж

БЦЖ (BCG) – бацилла Кальметта Герена – вакцинный штамм для профилактики туберкулеза

ВГЛУ – внутригрудные лимфоузлы

ГИНК – гидразид изоникотиновой кислоты

ГКП – градуированная кожная проба

ДОЦК – должный объем циркулирующей крови

ЖКТ – желудочно-кишечный тракт

ИФА – иммуноферментный анализ

КТ – компьютерная томография

КТЛ – кавернозный туберкулез легких

ЛКК – легочное кровотечение и кровохарканье

ЛУ – лекарственная устойчивость

МБТ – микобактерии туберкулеза

ОКЛ – основной курс лечения

ППД – туберкулиновый аллерген, очищенный белковый дериват

ПТД – противотуберкулезный диспансер

ПТК – первичный туберкулезный комплекс

ПТП – противотуберкулезные препараты: H – изониазид, R – рифампицин, Z – пиразинамид, Е – этамбутол, S – cтрептомицин, К – канамицин, А – амикацин, Rb – рифабутин, Рt – протионамид, Еа – этионамид, Fq – фторхинолоны, Cs – циклосерин, PAS – ПАСК

ПЦР – полимеразная цепная реакция

РНГА – реакция непрямой гемагглютинации

СП – спонтанный пневмоторакс

ТВГЛУ – туберкулез внутригрудных лимфоузлов

ТЕ – туберкулиновая единица

УЗИ – ультразвуковое исследование

ФКТЛ – фиброзно-кавернозный туберкулез легких

ФТЛ – физиотерапевтическое лечение

ХНЗЛ – хронические неспецифические заболевания легких

ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких

ЦНС – центральная нервная система

ЦТЛ – цирротический туберкулез легких

DOTS – Directly Observed Treatment Short Course – программа ВОЗ по выявлению и лечению туберкулеза, предусматривающая строго контролируемое лечение относительно коротким курсом химиотерапии

PPD – purified protein derivate – очищенный белковый дериват

RM 2ТЕ – проба Манту с 2ТЕ

Туберкулез продолжает оставаться социально-медицинской проблемой здравоохранения всех стран мира.

Высокое инфицирование МБТ детей, разнообразие структуры заболеваемости туберкулезом во всех возрастных группах населения, несвоевременная диагностика, осложненное течение и возрастающие рецидивы заболевания ставят ряд серьезных проблем перед врачами общей практики и фтизиатрами.

Повышение уровня знаний врачей всех специальностей по наиболее важным вопросам профилактики и активного выявления туберкулеза среди детей, подростков и взрослых может способствовать значительному улучшению их здоровья. Элементарные знания населения о туберкулезе также могут играть немаловажную роль в борьбе с этой инфекцией.

Предлагаемый справочник по фтизиатрии дает врачу-педиатру, терапевту, фтизиатру, врачу общей практики ориентацию в эпидемиологии, методах диагностики туберкулеза органов дыхания и внелегочного туберкулеза, методах лечения и профилактики этого заболевания. Даны также специальные разделы по сочетанной патологии неспецифических и специфических заболеваний у взрослых и принципы их диагностики. Уделено внимание вопросам туберкулеза и ВИЧ-инфекции, туберкулеза у детей раннего возраста, подростков и пожилых пациентов.

В настоящем справочнике представлен набор рентгенограмм по туберкулезу у детей, подростков и взрослых, которые дают информацию о характере изменений в системе органов дыхания и внелегочных поражениях у больных.

Знакомство врачей поликлинической и стационарной сети с основными разделами фтизиатрии может дать положительный результат в организации рациональной работы по предупреждению заболевания и повышению эффективности его лечения, что позволит надеяться на более положительный эпидемический прогноз.

Авторы рассчитывают, что представленный справочник будет полезен врачам общей практики, педиатрам, терапевтам и фтизиатрам.

Туберкулез – это хроническое инфекционное заболевание гранулематозного типа, вызываемое микобактериями туберкулеза и характеризующееся различными фазами течения. Исход заболевания зависит от уровня индивидуальной резистентности организма и социальной среды, в которой проживает больной.

Туберкулез сопровождает историю человечества, но в разных странах имеет отличительные эпидемические показатели. После снижения уровней инфицированности МБТ, заболеваемости активными формами туберкулеза и смертности от них до 90-х гг. ХХ в., в последнее десятилетие прошлого века и в ХХI в. во многих странах мира отмечен рост основных эпидемических показателей по туберкулезу.

В России с 90-х гг. XX в. отчетливо возросли уровни инфицированности МБТ детей и подростков, заболеваемости, болезненности и смертности во всех возрастных группах населения.

Одним из важнейших эпидемических показателей, отражающих распространенность инфекции, является инфицированность (или зараженность) МБТ детей. Так, в последнее десятилетие этот показатель увеличился в Санкт-Петербурге в 5–6 раз и составил: у детей в возрасте 14 лет в разных районах города – 35–45%; у подростков – 50–55; у дошкольников – 15–18%.

В Ленинградской области инфицированность МБТ детей в возрасте 14 лет составляла 60%; инфицированность студентов V курса Государственной педиатрической медицинской академии Санкт-Петербурга – 75–80%.

В северных и восточных территориях РФ инфицированность МБТ детей в возрасте 14 лет составляла в последнее десятилетие не менее 50–60%. Это тревожные цифры, так как они характеризуют неблагоприятную эпидемическую ситуацию.

Определяется инфицированность методом туберкулинодиагностики в детских, подростковых коллективах, учитываются положительно реагирующие на туберкулин по реакции Манту с 2ТЕ дети, если эта реакция не является следствием прививки БЦЖ. На 100 обследованных число положительно реагирующих на пробу Манту с 2ТЕ детей дает информацию об уровне инфицированных в конкретной возрастной группе. Показатели инфицированности МБТ детей в РФ (более 60% в 14 лет) отражают наличие большого «резервуара» туберкулезной инфекции.

Ежегодное распространение туберкулезной инфекции среди населения четко отражает показатель риска инфицирования, который характеризует эффективность лечебно-профилактических и противоэпидемических мероприятий.

Этот показатель определяют при повторной (через год) постановке пробы Манту с 2ТЕ и по числу лиц с «виражом» туберкулиновой реакции. Он выражается числом инфицированных МБТ в течение года на 100 человек. Ежегодный риск инфицирования, равный 1%, соответствует заболеваемости туберкулезом около 50 на 100 тыс. жителей. В Санкт-Петербурге в последние годы этот показатель выглядел следующим образом: у детей дошкольного возраста он составлял 0,5–1,0%; у школьников – 1,5–2,5% в год.

Эксперты ВОЗ считают, что инфицированность МБТ детей до 14 лет – 1% и менее и риск инфицирования не более 0,1% свидетельствуют о ликвидации туберкулеза как распространенного заболевания.

Инфицированные МБТ дети и подростки в большинстве случаев остаются здоровыми, и только у 10% зараженных МБТ в разных регионах РФ развиваются различные клинические формы туберкулеза.

Заболеваемость – это число впервые выявленных больных активным туберкулезом за отчетный период (год) на 100 тыс. жителей. В настоящее время оно колеблется в разных районах РФ от 45 до 90–120 на 100 тыс. населения. В регионах Северо-Запада РФ показатель заболеваемости туберкулезом колеблется в значениях от 45,6 до 87,1–110,1 человека на 100 тыс. населения.

Заболеваемость туберкулезом детей в последние годы в целом по РФ составляла 19–16 на 100 тыс., но распределение ее по разным областям колебалось от 15 до 110 на 100 тыс. Наиболее высокие значения этого показателя были во всех возрастах в Калининградской области, в Карелии, на Северном Кавказе, в Восточной Сибири, на Дальнем Востоке, Крайнем Севере, Северо-Западе.

Сравнивая возрастные группы больных, следует отметить смещение показателей заболеваемости в группы раннего и дошкольного возраста (до 52%) и группы 18–24 лет, 25–34 и 35–54 лет. Наиболее высокий показатель заболеваемости туберкулезом приходился на возраст 25–34 года, наиболее низкий – на 65 лет и старше. Заболеваемость туберкулезом у мужчин в 3,8 раза выше, чем у женщин. Только в возрасте 20–35 лет заболеваемость туберкулезом у женщин возрастает.

Болезненность – число всех больных активным туберкулезом, состоящих на диспансерном учете на конец года, независимо от сроков его выявления (отчетный год и предшествующие годы) на 100 тыс. населения. Высокие показатели болезненности отражают неблагоприятную эпидемическую ситуацию, недостаточную эффективность лечения больных, низкий уровень организационной работы противотуберкулезной службы.

Смертность – число умерших от туберкулеза в течение года на 100 тыс. населения, один из самых информативных показателей для оценки эпидемической ситуации, так как характеризует распространенность туберкулеза. В России в последние 10 лет показатель смертности от туберкулеза возрос и составил 22 на 100 тыс. населения в 2002 г. У детей наиболее высокий показатель смертности приходится на возраст 0– 4 года. Показатель смертности в местах лишения свободы РФ в 100 раз превышает этот показатель в России. В странах Центральной и Восточной Европы смертность также возросла, но составляла в эти же годы 8 на 100 тыс. населения.

Существует определенная зависимость между показателями ежегодного риска инфицирования МБТ, заболеваемостью, болезненностью и смертностью от туберкулеза. Международный противотуберкулезный союз предлагает оценивать эпидемиологическую ситуацию в зависимости от перечисленных выше показателей (табл. 1).

Таблица 1. Основные эпидемиологические показатели по туберкулезу

Приведенные в табл. 1 данные свидетельствуют, что ситуация в России по туберкулезу преимущественно средняя, но по уровню болезненности и риска инфицирования приближается к неблагоприятной.

Основными причинами неблагоприятной эпидемической ситуации в РФ являются снижение социально-экономического уровня жизни населения, расслоение общества и обнищание 25% населения, массовая безработица, военные конфликты, большой поток беженцев из бывших республик Средней Азии, Закавказья, высокий уровень преступности и заболеваемости активными формами туберкулеза среди заключенных. Немаловажное значение имеют и низкий уровень санитарной культуры населения, распространение алкоголизма, инфицированности и заболевания ВИЧ-инфекцией.

Возбудитель туберкулеза был открыт немецким ученым Робертом Кохом в 1882 г. Mycobacterium tuberculosis (МБТ) относится к семейству лучистых грибов – Actinomycetaccae, широко распространенному в природе. Род микобактерий насчитывает более 150 видов МБТ. Это полиморфные палочки, слегка изогнутые, длиной 1,5–6,0 мкм и шириной 0,2–0,6 мкм, обладающие устойчивостью к кислотам, щелочам и спирту. Патогенность микобактерий различна. К патогенным видам относятся: человеческий вид – M. Tuberculosis (МБТ), бычий вид – M. Bovis, близкий к нему вид – M. Africanum, который в России фактически не встречается, а также возбудитель проказы – M. leprae.

Микобактерии отличаются большим разнообразием форм (полиморфизмом): они могут быть нитевидными, зернистыми, кокковидными, фильтрующимися и L-формы. L-формы – это микобактерии, частично или полностью утратившие клеточную стенку. Они возникают под длительным действием антибактериальных препаратов, бактериофагов и других факторов, нарушающих их рост и размножение. Одной из форм изменчивости МБТ является образование лекарственной устойчивости к антибактериальным препаратам. Выделяют первичную и вторичную лекарственную устойчивость с частотой 15–30 и 40–50% соответственно.

Микобактерии характеризуются жизнеспособностью во внешней среде: в высохшей и жидкой мокроте – в течение 2–6 мес; в сырой почве, проточной воде, молочных продуктах – до 12 мес и более.

Основной средой обитания МБТ является организм теплокровных животных, и в организме человека микобактерии (облигатные паразиты) могут находиться неопределенно долго вне активной фазы размножения, т. е. в виде латентной инфекции. Лучшие дезинфицирующие средства – хлоротщепляющие препараты, йод, перекись водорода.

Основным резервуаром и источником туберкулезной инфекции является больной человек, который может выделять МБТ с мокротой, гноем, мочой, калом, и больное животное (крупный рогатый скот, затем овцы, козы, свиньи, кошки и др.).

Пути проникновения инфекции – аэрогенный (90–95%), алиментарный (1–6%), контактный (через поврежденную кожу) и внутриутробный (гематогенный через пораженную плаценту или заглатывание ребенком инфицированных околоплодных вод).

Группы риска заболевания туберкулезом:

1. Проживание в очагах туберкулезной инфекции:

а) семейный; б) квартирный; в) случайный; г) производственный контакт с больным активной формой туберкулеза. Заболеваемость детей в очагах инфекции в 20 раз выше, чем вне очагов.

а) ранний возраст (0–3 года); б) подростковый возраст (12–18 лет); в) старческий возраст.

а) низкий уровень социально-экономического развития общества;

б) война; в) голод; г) умственные и физические перегрузки.

а) неспецифические заболевания органов дыхания; б) сахарный диабет; в) язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки; г) психические заболевания; д) СПИД; е) алкоголизм.

Исход заболевания туберкулезом зависит как от вирулентности, массивности инфекции при заражении, так и от степени индивидуальной резистентности организма к туберкулезу, а также от своевременности лечения.

В настоящее время в России используется клиническая классификация туберкулеза, утвержденная Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21.03.2003 г. № 109.

Классификация состоит из четырех основных разделов: клинические формы туберкулеза, характеристика туберкулезного процесса, осложнения туберкулеза, остаточные изменения после излеченного туберкулеза.

Клинические формы туберкулеза различают по локализации и клинико-рентгенологическим признакам с учетом патогенетической и патоморфологической характеристик туберкулезного процесса. Основными клиническими формами туберкулеза являются:

1. Туберкулезная интоксикация у детей и подростков.

2. Туберкулез органов дыхания:

1) первичный туберкулезный комплекс;

2) туберкулез внутригрудных лимфатических узлов;

3) диссеминированный туберкулез легких;

5) очаговый туберкулез легких;

6) инфильтративный туберкулез легких;

9) кавернозный туберкулез легких;

10) фиброзно-кавернозный туберкулез легких;

11) цирротический туберкулез легких;

12) туберкулезный плеврит (в том числе эмпиема);

13) туберкулез бронхов, трахеи, верхних дыхательных путей;

14) туберкулез органов дыхания, комбинированный с профессиональными пылевыми заболеваниями легких (кониотуберкулез).

3. Туберкулез других органов и систем:

1) туберкулез мозговых оболочек и центральной нервной системы;

2) туберкулез кишечника, брюшины и брыжеечных лимфатических узлов;

3) туберкулез костей и суставов;

4) туберкулез мочевых, половых органов;

5) туберкулез кожи и подкожной клетчатки;

6) туберкулез периферических лимфатических узлов;

8) туберкулез прочих органов.

Характеристика туберкулезного процесса дается по локализации процесса, по клинико-рентгенологическим признакам и по наличию или отсутствию в диагностическом материале, полученном от больного, микобактерий туберкулеза (МБТ).

Локализация и распространенность: в легких – по долям, сегментам, а в других органах – по локализации поражения.

а) инфильтрация, распад, обсеменение;

б) рассасывание, уплотнение, рубцевание, обызвествление.

а) с выделением микобактерий туберкулеза (МБТ+);

б) без выделения микобактерий туберкулеза (МБТ–).

Осложнения туберкулеза: кровохарканье и легочное кровотечение, спонтанный пневмоторакс, легочно-сердечная недостаточность, ателектаз, амилоидоз, свищи и др.

Остаточные изменения после излеченного туберкулеза:

4) кальцинаты в легких и лимфатических узлах;

1) рубцовые изменения в различных органах и их последствия;

Первая, основная, часть классификации – клинические формы туберкулеза. В основном они различаются по локализации и клинико-рентгенологическим признакам с использованием патоморфологической характеристики туберкулезного процесса. Все клинические формы туберкулеза объединены в три группы: туберкулезная интоксикация у детей и подростков; туберкулез органов дыхания; туберкулез других органов и систем.

Вторая часть классификации включает локализацию процесса в легких или других органах, характеристику туберкулезного процесса на основании клинико-рентгенологических признаков (инфильтрация, распад, обсеменение – проявления активного туберкулеза; рассасывание, уплотнение, рубцевание, обызвествление – проявления неактивного туберкулеза), а также наличие или отсутствие микобактерий туберкулеза (МБТ+ или МБТ–).

Третья часть характеризует возможные осложнения: легочное кровотечение или кровохарканье, спонтанный пневмоторакс, ателектаз и т. д.

Четвертая часть учитывает остаточные изменения после излеченного туберкулеза органов дыхания или других органов.

Таким образом, формулировка диагноза должна быть в следующей последовательности: основная клиническая форма, локализация, фаза процесса, бактериовыделение, осложнения, остаточные изменения.

Клинические формы туберкулеза органов дыхания подразделяются на первичные формы, возникающие у пациента в раннем периоде инфицирования, и вторичные формы, развивающиеся на фоне приобретенного вследствие инфицирования МБТ или перенесения локальных форм первичного туберкулеза относительного иммунитета к туберкулезу.

Для клинических форм туберкулеза первичного периода характерны следующие признаки:

1) возникновение вскоре (через 1–2–6 мес) после «виража» туберкулиновой чувствительности;

2) лимфотропность поражения;

3) развитие параспецифических реакций (узловатая эритема, блефарит, керато-конъюнктивит, туберкулиды кожи, артралгии, симулирующие ревматоидные и коллагеновые заболевания);

4) распространение инфекции в организме преимущественно лимфа-гематогенным путем и склонность к ее генерализации;

5) склонность к самозаживлению.

Для клинических форм туберкулеза вторичного периода характерны следующие признаки:

1) развитие туберкулезного процесса преимущественно в легком (органное поражение);

2) склонность к распаду легочной ткани;

3) распространение инфекции в легких преимущественно бронхогенным путем.

Первичные формы туберкулеза встречаются чаще в детском возрасте, реже – у подростков (30%) и у молодых взрослых 18–30 лет (2,5%). Вторичные формы возникают в подростковом, молодом, зрелом возрасте и у стариков.

Различные клинические формы туберкулеза, фазы течения заболевания, своевременность их диагностики, возраст больного определяют и своеобразие жалоб, симптомов болезни, данных рентгенологических и лабораторных исследований. Своевременное распознавание заболевания определяет характер его течения и исход.

Наиболее частыми причинами диагностических ошибок являются две: отсутствие фтизиатрической настороженности и незнание клинических проявлений туберкулеза. Для туберкулеза характерно несоответствие удовлетворительного самочувствия больного выраженности рентгенологических изменений в органах дыхания и других органах. Симптомы интоксикации и функциональные нарушения различных органов и систем имеют место у большинства пациентов, но выраженность их наиболее четко представлена у детей раннего возраста, несколько слабее – у дошкольников. У младших школьников признаки болезни выражены слабо вследствие того, что в период 7–11 лет индивидуальная резистентность к туберкулезу выше, чем в других возрастах. У подростков (12–18 лет) симптомы болезни выражены по-разному: от отчетливых проявлений нездоровья до умеренных. Больные туберкулезом взрослые имеют симптомы интоксикации, выраженность которых зависит от клинической формы туберкулеза, характера течения заболевания и своевременности диагностики.

источник

Фтизиатрия, Справочник, Король О.И., Лозовская М.Э., Пак Ф.П.

В справочнике изложены основные разделы фтизиатрии, необходимые для работы практического врача, в том числе современная эпидемиология, клиника туберкулеза органов дыхания первичного и вторичного периода, внелегочного туберкулеза. Особое внимание уделено профилактике и лечению туберкулеза, его диагностике, дифференциальной диагностике и сочетанию туберкулеза с неспецифическими заболеваниями. В книге обобщен многолетний опыт работы авторов в области детской и взрослой фтизиатрии, а также опыт преподавания этой дисциплины в ведущих медицинских вузах.Издание предназначено для фтизиатров, пульмонологов, педиатров, врачей общей практики, а также студентов старших курсов, врачей-интернов и клинических ординаторов, изучающих фтизиатрию.

Эпидемиология туберкулеза.
Туберкулез — это хроническое инфекционное заболевание гранулематозного типа, вызываемое микобактериями туберкулеза и характеризующееся различными фазами течения. Исход заболевания зависит от уровня индивидуальной резистентности организма и социальной среды, в которой проживает больной.

Туберкулез сопровождает историю человечества, но в разных странах имеет отличительные эпидемические показатели. После снижения уровнен инфицированности МБТ. заболеваемости активными формами туберкулеза и смертности от них до 90-х гг. XX в., в последнее десятилетие прошлого века и в XXI в. во многих странах мира отмечен рост основных эпидемических показателен по туберкулезу.

В России с 90-х гг. XX в. отчетливо возросли уровни инфицированности МБТ детей и подростков, заболеваемости, болезненности и смертности во всех возрастных группах населения.

Одним из важнейших эпидемических показателей, отражающих распространенность инфекции, является инфицированность (или зараженность) МБТ детей. Так. в последнее десятилетне этот показатель увеличился в Санкт-Петербурге в 5-6 раз и составил: у детей в возрасте 14 лет в разных районах города — 35-45%: у подростков — 50-55: у дошкольников -15-18%.

Содержание
О.И. Король, М.Э. Лозовская, Ф.П. Пак
Список сокращений
Предисловие
Раздел 1 Общие вопросы фтизиатрии
Эпидемиология туберкулеза
Возбудитель туберкулеза. Источники и пути передачи туберкулезной инфекции
Клиническая классификация туберкулеза
Методы диагностики туберкулеза
Методы обследования больных туберкулезом
Раздел 2 Клинические формы туберкулеза органов дыхания первичного периода
Первичный туберкулез
Туберкулезная интоксикация
Первичный туберкулезный комплекс
Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов
Туберкулез у детей раннего возраста
Милиарный туберкулез у детей
Осложнения локальных форм первичного туберкулеза
Хронически текущий первичный туберкулез
Туберкулез и ВИЧ-инфекция у детей
Раздел 3 Клинические формы туберкулеза органов дыхания вторичного периода
Очаговый туберкулез
Диссеминированный туберкулез
Инфильтративный туберкулез
Казеозная пневмония
Туберкулема легких
Кавернозный туберкулез легких
Фиброзно-кавернозный туберкулез легких
Туберкулез трахеи и бронхов
Цирротический туберкулез легких
Туберкулезный плеврит
Раздел 4 Внелегочные формы туберкулеза
Туберкулез центральной нервной системы, туберкулезный менингит
Туберкулез костей и суставов
Туберкулез периферических лимфатических узлов
Туберкулез лимфатических узлов брюшной полости (мезаденит)
Туберкулез мочеполовой системы
Туберкулез глаз
Туберкулез среднего уха и сосцевидного отростка
Первичный туберкулез ротовой полости и первичный туберкулез миндалин
Туберкулез женских половых органов
Туберкулез и материнство
Туберкулез кожи
Туберкулез надпочечников
Туберкулезный перикардит
Туберкулезные серозиты и полисерозит
Раздел 5 Профилактика туберкулеза
Социальная профилактика
Санитарная профилактика
Специфическая профилактика туберкулеза
Раздел 6 Лечение больных туберкулезом легких
Общие принципы лечения туберкулеза
Неотложные состояния при туберкулезе легких
Особенности лечения туберкулеза у детей и подростков
Противотуберкулезный диспансер
Раздел 7 Туберкулез в сочетании с другими заболеваниями
Туберкулез и сахарный диабет
Туберкулез и ХНЗЛ
Туберкулез и язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки
Туберкулез и пневмокониозы
Туберкулез и алкоголизм
Туберкулез и рак
Туберкулез у лиц пожилого и старческого возраста
Туберкулез и ВИЧ/СПИД
Туберкулез в работе врача общей лечебной практики
Раздел 8 Саркоидоз и микобактериозы
Саркоидоз
Микобактериозы
Приложения
Порядок диспансерного наблюдения и учета контингентов взрослых, состоящих на учете
Порядок диспансерного наблюдения контингентов детей и подростков, состоящих на учете противотуберкулезных учреждений РФ
Схема обследования детей и подростков, состоящих на диспансерном учете
Список литературы.

Бесплатно скачать электронную книгу в удобном формате, смотреть и читать:
Скачать книгу Фтизиатрия, Справочник, Король О.И., Лозовская М.Э., Пак Ф.П. — fileskachat.com, быстрое и бесплатное скачивание.

Скачать pdf
Ниже можно купить эту книгу по лучшей цене со скидкой с доставкой по всей России. Купить эту книгу

источник

А. К. Иванов, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой фтизиопульмонологии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И. И. Мечникова; М. В. Павлова, доктор медицинских наук, профессор, руководитель отделения терапии туберкулеза легких Санкт-Петербургского научно-исследовательского института фтизиопульмонологии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи.

Все права защищены. Никакая часть данной книги не может быть воспроизведена в какой бы то ни было форме без письменного разрешения владельцев авторских прав.

БАЛ – бронхоальвеолярный лаваж

БЦЖ (BCG) – бацилла Кальметта Герена – вакцинный штамм для профилактики туберкулеза

ВГЛУ – внутригрудные лимфоузлы

ГИНК – гидразид изоникотиновой кислоты

ГКП – градуированная кожная проба

ДОЦК – должный объем циркулирующей крови

ЖКТ – желудочно-кишечный тракт

ИФА – иммуноферментный анализ

КТ – компьютерная томография

КТЛ – кавернозный туберкулез легких

ЛКК – легочное кровотечение и кровохарканье

ЛУ – лекарственная устойчивость

МБТ – микобактерии туберкулеза

ОКЛ – основной курс лечения

ППД – туберкулиновый аллерген, очищенный белковый дериват

ПТД – противотуберкулезный диспансер

ПТК – первичный туберкулезный комплекс

ПТП – противотуберкулезные препараты: H – изониазид, R – рифампицин, Z – пиразинамид, Е – этамбутол, S – cтрептомицин, К – канамицин, А – амикацин, Rb – рифабутин, Рt – протионамид, Еа – этионамид, Fq – фторхинолоны, Cs – циклосерин, PAS – ПАСК

ПЦР – полимеразная цепная реакция

РНГА – реакция непрямой гемагглютинации

СП – спонтанный пневмоторакс

ТВГЛУ – туберкулез внутригрудных лимфоузлов

ТЕ – туберкулиновая единица

УЗИ – ультразвуковое исследование

ФКТЛ – фиброзно-кавернозный туберкулез легких

ФТЛ – физиотерапевтическое лечение

ХНЗЛ – хронические неспецифические заболевания легких

ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких

ЦНС – центральная нервная система

ЦТЛ – цирротический туберкулез легких

DOTS – Directly Observed Treatment Short Course – программа ВОЗ по выявлению и лечению туберкулеза, предусматривающая строго контролируемое лечение относительно коротким курсом химиотерапии

PPD – purified protein derivate – очищенный белковый дериват

RM 2ТЕ – проба Манту с 2ТЕ

Туберкулез продолжает оставаться социально-медицинской проблемой здравоохранения всех стран мира. Значительный рост основных эпидемических показателей в последние 15 лет в России связан не только с существенным ухудшением социально-экономического положения в стране, но и с видоизменением свойств микобактерий туберкулеза – повышенной реактогенностью и лекарственной устойчивостью МБТ к основным химиопрепаратам.

Высокое инфицирование МБТ детей, разнообразие структуры заболеваемости туберкулезом во всех возрастных группах населения, несвоевременная диагностика, осложненное течение и возрастающие рецидивы заболевания ставят ряд серьезных проблем перед врачами общей практики и фтизиатрами.

Повышение уровня знаний врачей всех специальностей по наиболее важным вопросам профилактики и активного выявления туберкулеза среди детей, подростков и взрослых может способствовать значительному улучшению их здоровья. Элементарные знания населения о туберкулезе также могут играть немаловажную роль в борьбе с этой инфекцией.

Предлагаемый справочник по фтизиатрии дает врачу-педиатру, терапевту, фтизиатру, врачу общей практики ориентацию в эпидемиологии, методах диагностики туберкулеза органов дыхания и внелегочного туберкулеза, методах лечения и профилактики этого заболевания. Даны также специальные разделы по сочетанной патологии неспецифических и специфических заболеваний у взрослых и принципы их диагностики. Уделено внимание вопросам туберкулеза и ВИЧ-инфекции, туберкулеза у детей раннего возраста, подростков и пожилых пациентов.

В настоящем справочнике представлен набор рентгенограмм по туберкулезу у детей, подростков и взрослых, которые дают информацию о характере изменений в системе органов дыхания и внелегочных поражениях у больных.

Знакомство врачей поликлинической и стационарной сети с основными разделами фтизиатрии может дать положительный результат в организации рациональной работы по предупреждению заболевания и повышению эффективности его лечения, что позволит надеяться на более положительный эпидемический прогноз.

Авторы рассчитывают, что представленный справочник будет полезен врачам общей практики, педиатрам, терапевтам и фтизиатрам.

Туберкулез – это хроническое инфекционное заболевание гранулематозного типа, вызываемое микобактериями туберкулеза и характеризующееся различными фазами течения. Исход заболевания зависит от уровня индивидуальной резистентности организма и социальной среды, в которой проживает больной.

Туберкулез сопровождает историю человечества, но в разных странах имеет отличительные эпидемические показатели. После снижения уровней инфицированности МБТ, заболеваемости активными формами туберкулеза и смертности от них до 90-х гг. ХХ в., в последнее десятилетие прошлого века и в ХХI в. во многих странах мира отмечен рост основных эпидемических показателей по туберкулезу.

источник

Представленный фрагмент произведения размещен по согласованию с распространителем легального контента ООО «ЛитРес» (не более 20% исходного текста). Если вы считаете, что размещение материала нарушает чьи-либо права, то сообщите нам об этом.

Текущая страница: 19 (всего у книги 19 страниц) [доступный отрывок для чтения: 13 страниц]

Саркоидоз ВГЛУ (1-я стадия саркоидоза) следует дифференцировать с лимфогранулематозом и другими лимфомами средостения, туберкулезом ВГЛУ, метастазами рака бронха (предстательной железы, желудка и др.) в лимфоузлы средостения, лимфобластным лейкозом, с другими заболеваниями средостения (загрудинный зоб, злокачественные опухоли щитовидной и вилочковой желез, невриномы, фибромы, липомы, тератомы, бронхогенные кисты), с острыми инфекционными заболеваниями, гистоплазмозом, кокцидиоидозом, болезнью кошачьих царапин, воспалением ВГЛУ неспецифической природы.

При дифференциальной диагностике с лимфогранулематозом (болезнью Ходжкина) учитываются следующие особенности. Для лимфогранулематоза характерна «перемежающаяся» лихорадка (подъем температуры до высоких цифр 1 раз в 2–3 недели), потеря массы тела, профузные поты, бледность, симптомы сдавления органов средостения – одышка, цианоз, одутловатость лица. При лимфогранулематозе отмечается более значительное системное поражение периферических лимфоузлов, чем при саркоидозе. Они достигают размеров грецкого ореха и более, плотные, безболезненные, подвижные, напоминают «картошку в мешке». Отмечается увеличение печени и селезенки. Со стороны крови: значительный лейкоцитоз, анемия, лимфопения, эозинофилия, резкое увеличение СОЭ. Рентгенологически при лимфогранулематозе определяется в первую очередь поражение паратрахеальных лимфоузлов – «симптом трубы». Диагноз подтверждается гистологическим исследованием периферических или ВГЛУ: лимфогранулематоз подтверждается наличием клеток Березовского – Штернберга, а саркоидоз – наличием саркоидных гранулем.

При дифференциальной диагностике с туберкулезом ВГЛУ учитывают следующие различия:

• туберкулез ВГЛУ встречается чаще у детей и подростков, саркоидоз – у взрослых;

• рентгенологически при саркоидозе характерно преимущественно симметричное увеличение ВГЛУ, циклические их контуры, четкая очерченность, отграниченность от окружающей ткани;

• в анализах крови чаще встречаются лейкопения и лимфопения, реакция на пробу Манту с 2ТЕ – отрицательная у большинства больных, как и серологические реакции с туберкулином и фосфатидным антигеном (РНГА, РСК, ИФА);

• туберкулезный контакт у больных саркоидозом в анамнезе отсутствует;

• гистологическое исследование при саркоидозе обнаруживает гранулемы, напоминающие туберкулезные, однако казеозный некроз в них отсутствует и микобактерии туберкулеза (при окраске по Цилю – Нильсену и посеве материала на питательные среды) никогда не выявляются;

• при саркоидозе отсутствует эффект от применения противотуберкулезных препаратов, регрессия изменений происходит спонтанно или под влиянием стероидных гормонов.

Саркоидоз ВГЛУ и легких (2-я стадия саркоидоза) требует проведения дифференциальной диагностики с диссеминированным туберкулезом легких, опухолевыми процессами в легких (бронхиолоальвеолярный рак, карциноматоз легких), пневмокониозами, лимфогранулематозом, токсоплазмозом. Отличительными особенностями саркоидоза являются: отсутствие или слабая выраженность признаков интоксикации (лихорадка, слабость, потливость), за исключением острых форм саркоидоза, нормальная или незначительно повышенная СОЭ, отрицательная чувствительность к туберкулину и отрицательные серологические реакции. Рентгенологически характерна локализация очаговых изменений в средних и нижних отделах легких на фоне сетчатого пневмофиброза. При регрессии ВГЛУ диссеминация распространяется и на верхние отделы, занимая верхушки легких. При диссеминированном туберкулезе в начале поражаются верхние отделы легких, характерно образование «штампованных» каверн, выделение МБТ.

Саркоидоз легких (3-я стадия саркоидоза) следует дифференцировать с фиброзирующими альвеолитами, туберкулезом, пневмокониозами. Необходимо учитывать клинические особенности заболевания, данные профессионального и эпидемиологического анамнеза, проводить ретроспективный анализ рентгенологической картины, проводить тщательное бактериологическое исследование на МБТ мокроты и смывов бронхов.

Основным средством лечения саркоидоза являются кортикостероидные препараты. Известно, что саркоидоз может излечиваться спонтанно (в основном у молодых лиц с малосимптомным течением заболевания). Выжидательная тактика у этих лиц должна составлять не более 3–4 мес. Помимо стероидных гормонов в схемы лечения саркоидоза входят малые иммунодепрессанты (делагил, хингамин), антиоксиданты (витамин Е, тиосульфат натрия), антигипоксанты (олифен, рибоксин), ангиопротекторы (пармидин, продектин), гепатопротекторы, нестероидные противовоспалительные препараты (при наличии суставного синдрома) – индометацин, бутадион и др.

Прогноз при саркоидозе благоприятный при выявлении заболевания на ранних стадиях (1-я и 2-я стадии) и проведении полного курса лечения. Наличие внелегочных локализаций, поражения бронхиального дерева, неэффективное лечение, переход в 3-ю стадию заболевания, легочно-сердечная недостаточность ухудшают прогноз.

Микобактериозы – заболевания человека, вызываемые потенциально патогенными (атипичными) микобактериями. Микобактерии, способные при определенных условиях вызывать заболевания человека, называются потенциально патогенными микобактериями, или атипичными, в отличие от типичных микобактерий туберкулеза (МБТ).

Частота выделения атипичных микобактерий в отдельных странах колеблется от 0,1 до 24,2% всех выделяемых культур микобактерий.

В соответствии с классификацией, предложенной Раньоном в 1959 г., атипичные микобактерии делятся на 4 группы:

I группа: фотохромогенные микобактерии – культуры приобретают желто-оранжевую окраску, если во время роста находились на свету. Представители: M. kansasii, М. marinum, М. ukerans.

II группа: скотохромогенные микобактерии – культуры окрашены в ярко-оранжевые тона независимо от того, выращивались они на свету или в темноте. Представители: M. scrofulaceum, M. aque, M. gordonae, M. flavescens.

III группа: нефотохромогенные микобактерии – культуры могут быть неокрашенными или иметь желтовато-оранжевые оттенки. Пигментация не зависит от экспозиции на свету. Представители: М. avium, M. intrаcellulare.

IV группа: быстрорастущие микобактерии – в течение 7 дней при 25 и 37 °C заканчивают рост, образуя зрелые колонии. Представитель – M. fortuitum.

Все виды рода микобактерий, в том числе сапрофиты, обладают свойствами кислотоустойчивости.

Микобактериозы не передаются от человека к человеку. Потенциально патогенные микобактерии обнаруживаются в организмах растений и животных, домашней и дикой птицы, рыб, они распространены в воде рек, озер, морей, водопроводной воде. Методы очистки воды не всегда уничтожают микобактерии. Попадая в организм человека из внешней среды, атипичные микобактерии могут не вызывать заболеваний, сохраняясь, например, в составе микрофлоры полости рта. Поэтому для подтверждения диагноза микобактериоза необходимо повторное выделение атипичных микобактерий из одного и того же патологического материала (мокрота, смывы бронхов, гистологический материал) при наличии соответствующей клинико-рентгенологической симптоматики.

Развитию микобактериоза способствуют:

• профессиональная пылевая вредность (шахтеры, литейщики, каменщики, электросварщики);

• факторы, резко снижающие общий иммунитет: алкоголизм, сахарный диабет, рак, иммуносупрессивная терапия, тяжелые оперативные вмешательства, гастрэктомия, пересадка органов, СПИД;

• нарушение местного иммунитета вследствие заболеваний легких: хронические бронхиты, бронхоэктазы, посттуберкулезные изменения, пневмонии, бронхиальная астма.

Клиника микобактериозов разнообразна. По локализации микобактериозы делятся на легочные, внелегочные, диссеминированные. Наиболее часто встречается легочная форма, напоминающая туберкулез. Из внелегочных локализаций наиболее часто встречается поражение периферических лимфатических узлов.

Клиническая картина микобактериоза зависит от конкретного вида возбудителя.

• M. kansasii – имеет близкое генетическое родство с M. Tuberculosis, поэтому является причиной поражения легких, сходных с туберкулезом, реже поражаются печень, селезенка, суставы, лимфоузлы.

• M. marinum – описан как паразит рыб. У людей вызывает гранулематозные заболевания кожи рук и ног. Заражение происходит через воду.

• M. ulcerans – возбудитель кожных язв у жителей тропических стран. Вызываемые M. ulcerans и M. marinum поражения близки к лепре.

• M. scrofulaceum – имеет наибольшее значение в патологии человека. Эти микобактерии выделены при шейных и подчелюстных лимфаденитах у детей.

• M. avium (птичий) – наиболее распространенный вид среди атипичных микобактерий, вызывающих заболевания человека и животных. Является возбудителем легочных заболеваний людей.

• M. avium и M. intracellulare часто объединяют в комплекс M. аviumintracellulare, а также объединяют вместе с M. scrofulaceum в единый комплекс MАIS как три вида атипичных микобактерий, наиболее часто вызывающих заболевания человека. Представители комплекса MAIS вызывают три типа заболеваний: 1) шейные лимфоаденопатии; 2) прогрессирующие легочные поражения; 3) диссеминированные заболевания с вовлечением костей на фоне иммуносупрессивных состояний.

• M. fortuitum – является причиной абсцессов, возникающих после инъекций лекарств и после хирургических вмешательств.

Клиническое течение микобактериозов легких

Заболевание наиболее часто протекает под маской туберкулеза, пневмонии, хронического или затянувшегося бронхита. Клиника развивается, как правило, малосимптомно, постепенно. Появляются кашель с небольшим количеством мокроты, слабость, повышается температура. При более поздних сроках заболевания присоединяются одышка, боли в грудной клетке, увеличивается количество мокроты, нарастают симптомы интоксикации. Наряду с описанным встречается и острое течение микобактериоза (особенно когда возбудителем является M. аvium). Характерной особенностью микобактериозов является тенденция к распаду фокусов воспаления в легочной ткани и образованию каверн (у 76–83% больных), выраженность фиброзных изменений.

У каждого второго больного СПИДом возникают поражения плевры, бронхов и особенно часто – легочной паренхимы. Возбудителем пневмопатий при СПИДе наиболее часто являются пневмоцисты, цитомегаловирус, М. tuberculosis и M. avium-intracellulare. Таким образом, микобактериозы, так же как и туберкулез, относятся к СПИД-ассоциированным заболеваниям. У таких больных необходим целенаправленный поиск M. avium-intracellulare в различном материале, в том числе в посевах крови и пунктатах костного мозга. Критерием диссеминированной инфекции M. avium-intracellulare считается выделение этих микобактерий из двух или более очагов, один из которых внелегочный.

У больных с сочетанием микобактериоза и СПИДа в очагах инфекции обычно не образуется гранулем. В легких и других органах обнаруживаются массивные гистиоцитарные инфильтраты и многочисленные внутриклеточно расположенные микобактерии.

Диагностика основана на клинико-рентгенологической симптоматике в сочетании с бактериологическими исследованиями. Гистологическое исследование при микобактериозе обнаруживает гранулемы, сходные с туберкулезными. Диагноз может быть поставлен только при наличии роста культуры микобактерий после ее идентификации. Без идентификации культуры провести дифференциальную диагностику между туберкулезом и микобактериозом невозможно. Материал для исследования берут из различных органов и тканей, чаще всего – бронхиальные смывы. Установления факта кислотоустойчивости микобактерий недостаточно для постановки диагноза туберкулеза или микобактериоза.

Для посева используются стандартные яичные среды (Левенштейна – Йенсена, Финна, Аникина). Все лица, входящие в группу риска, с жалобами на одышку, лихорадку, кашель, боли в груди, слабость, снижение массы тела должны быть в первую очередь обследованы рентгенологически, что позволяет заподозрить определенное заболевание, прежде всего – туберкулез, реже – микобактериоз. Также необходимо провести бактериологическое исследование.

Бактериологическая идентификация микобактерий проводится по следующей схеме (табл. 7).

Лечение микобактериозов вызывает большие трудности в силу устойчивости к основным противотуберкулезным препаратам. Наиболее эффективны: канамицин, амикацин, этионамид, этамбутол. Используют также сульфаниламиды, неспецифические антибиотики, противолепрозные средства. При наличии иммунодефицита показана иммунотропная терапия. Существенным достижением при лечении больных можно считать исчезновение симптомов интоксикации, прекращение бактериовыделения, стабилизацию патологических изменений в легочной ткани (частичное рассасывание инфильтративных изменений, истончение стенок, уменьшение размеров полостей). При хронических деструктивных процессах показано хирургическое лечение.

Таблица 7. Бактериологическая идентификация микобактерий

источник