Оперативные доступы при переломе плечевой кости

Я никогда не думала, что что-нибудь сломаю. И уж тем более не могла себе представить, что переломы, полученные в быту, могут требовать оперативного лечения. Однако все бывает в первый раз.

Если вы нашли эту статью, то вероятно тоже столкнулись с переломом, или вам предстоит операция. Я практически не нашла никакой дельной информации перед операцией, хотя усиленно взрывала интернет. Искренне надеюсь, что эта статья кому-то поможет найти ответы на вопросы, кого-то успокоит и будет не так уж страшно.

Скользкое дачное крылечко после дождя, руки, занятые вещами — за перила я не держалась. Доля секунды — и я уже сижу на ступеньках. Болит где-то в районе бедра. Пытаюсь встать, но понимаю, что левая рука меня не слушается. Слышу какой-то скрежет внутри (это края сломанной кости трутся друг о друга). Боли в руке нет, это потому что у меня шок. Почти потеряла сознание. Когда меня подняли и усадили на стул, то я обратила внимание, что интуитивно поддерживаю больную руку здоровой. Надежда на вывих сустава быстро улетучилась, когда я попробовала пошевелить левой рукой и согнуть ее — она висела плетью, а внутри ходуном ходили отломки, неестественно надувая руку то с одной, то с другой стороны. От этого зрелища меня затошнило, голова кружилась, а ноги были ватные.

Как я поняла уже потом, упала я на бедро, но руки во время моего бесславного полета пошли в стороны, и одна из них со всей силы ударилась о перилу, потому и сломалась.

Через час я была в травмпункте города Солнечногорска. В порядке живой очереди мне сделали снимки и наложили гипсовую лонгету. На снимках красовался винтообразный перелом плечевой кости в нижней трети (ближе к локтю) со смещением. Местный травматолог сразу сказал мне, что потребуется операция и спросил, в какую больницу направлять. Таким образом, в тот же вечер меня привезли в больницу по месту жительства, где в 23 часа госпитализировали, и я почти без сил заснула на новообретенной постели 36 больницы города Москвы.

снимок сразу после перелома (без гипса)

В стационар я попала субботней ночью, и, конечно же, никто не стал срочно мною заниматься, только сделали новые снимки. В воскресенье у меня взяли анализы, пару раз укололи анальгин. Я не могла понять, где мой врач, будет ли операция и когда, надолго ли я застряла в этом учреждении, где меня якобы лечат. Когда мне пришли делать ЭКГ я была уже почти уверена, что это верный знак подготовки к операции. Но все оказалось иначе: днем явился мой лечащий врач, который сомневался в целесообразности операции. Он сказал, что обсудит эту ситуацию с заведующим отделением и вернется ко мне. Заведующий заглянул чуть позже и тоже был весь в сомнениях. По его словам «кость в гипсе встала ровно и срастется сама», поэтому операция не обязательна в моем случае. Однако сами такое решение врачи принять не могли, стали ждать профессора. Профессор собрала консилиум и все эти люди пришли ко мне в палату. Меня рассмотрели, проверили, работают ли пальцы и сообщили, что оперировать не будут, мол повезло, и так должно срастись. А на следующий день меня выписали домой. Таким образом я провела 4 дня в больнице безо всякого лечения.

Дальше мне было рекомендовано наблюдаться в травмпункте по месту жительства. Первый раз я явилась туда без снимков, только с эпикризом. Когда же пришло время переделать снимок — с момента перелома прошло уже 2 недели, и травматолог, увидев свежий снимок, сказал, что операция мне нужна и побыстрее бы. Я была в растерянности: какой-то травматолог против мнения целого консилиума? Однако свежий снимок и мне самой показался страшноватым.

снимок через 10 дней после перелома в гипсе

Прошло еще пару дней, я снова с перепугу переделала снимок но уже в другой проекции, и то, что я там увидела, меня дико напугало. Потому что ТАКАЯ кость точно не срастется.

Было ясно, что кость не стоит так как раньше, отломки перемещались несмотря на гипсовую лонгету. И я стала собирать мнения других врачей. Все они говорили одно: нужна операция, не тяните, чем дольше времени пройдет, тем тяжелее будет хирургу.

Мне пришлось снова сдавать все анализы, делать снимок легких и ЭКГ. На тот момент я уже знала, что поеду делать операцию в 83 больницу. Через знакомых знакомых мне порекомендовали обратиться к доктору Горелову. На консультации он показался мне рассудительным и даже несколько пессимистичным (на самом деле он просто честно предупреждал о рисках), но квалифицированным врачом. Причин не доверять ему я не нашла. Стационар в больнице мне понравился — двух и одноместные чистые палаты с телевизором, вайфаем и даже кондиционером. В общем меня все устроило.

Меня прооперировали 14 сентября, а через 2 дня после операции уже выписали, взяв с меня обещание приезжать на перевязки. В целом мне в этой больнице понравился весь персонал — и врачи и мой анестезиолог и внимательные медсестры. Всем хочу выразить благодарность за профессинализм и помощь.

И. В. Горелов очень добрый, грамотный, спокойный и терпеливый врач, подробно отвечает на все вопросы, успокаивает и подбадривает. Никакой фамильярности или попыток подколоть пациента, неудачно пошутить и т.д. Такие качества врача очень важны для меня, потому что прислушиваешься к каждому слову и в какой-то степени врач для пациента это авторитет, которому нужно полностью довериться и выполнять все указания. А если вам неприятен сам человек или общение с ним, то это все усложняет и никакого позитвного настроя нет и в помине.

Врачи говорят, что сломать плечевую кость не так-то просто — это одна из самых крупных и крепких костей человека. Крайне редко переломы со смещением лечат консервативно. Это и довольно долгое срастание кости и большая вероятность, что после пары месяцев в гипсе кость срастется криво. Но самое неприятное — она может вообще не срастись, а на месте перелома может образоваться ложный сустав, что очень и очень нехорошо.

Оперативное же вмешательство может быть рискованным по той причине, что по плечевой кости к локтю проходит лучевой нерв. Если говорить простым языком, то этот нерв отвечает за работу кисти руки. Если повредить его во время операции, то кисть может попросту «повиснуть» на продолжительное время. А гарантий врачи не дают, каждый человек индивидуален, кому-то может не повезти.

Сама операция представляет из себя установку надкостной пластины из титана, которая закрепляется на кости винтами, вкручиваемыми в кость. Сложность в том, что лучевой нерв проходит прямо по кости, поэтому чтобы к ней пробраться, надо нерв изолировать и подложить под него (между ним и пластиной) «амортизирующую» мышечную ткань. Данная операция не считается простой, лично мне ее делали около 2,5 часов. Какое же было облегчение — увидеть, что пальцы двигаются, что нерв не поврежден. После операции врач сказал, что мышца начала наматываться на осколок кости, что делало невозможным ее сращивание. Поэтому решение лечь на операцию было правильным.

В моем случае (операция была осложнена сроком давности перелома) был предложен общий наркоз с маской и трубкой. А свежие переломы такого плана могут оперировать под местным наркозом (анестезия в шею, отключающая чувствительность руки). Лично я считаю, что общая анестезия лучше, потому что не видишь свою кровь и не слышишь как сверлят твои кости. Не каждый человек такое выдержит. А масочный наркоз мне понравился гораздо больше внутривенного (был у меня и такой опыт) — проще отошла.

Подготовка к остеосинтезу титановой пластиной и первые дни после него

Обсудите с вашим хирургом способ лечения. Если перелом случился недавно и кость сломалась не у самого сустава — вам могут предложить поставить штифт — металлический стержень, который вгоняют внутрь кости, который ее и будет фиксировать изнутри. Меньше риска для лучевого нерва и небольшие шрамы на руке. Установка пластины же — это большой шрам, которому предшествует большой шов (я уже потихоньку думаю о татуировке). В моем случае было уже поздно и сложно использовать штифт, поэтому мы условились на пластине.

Данный аксессуар пациент приобретает сам, через врача или ищет самостоятельно. Моя немецкая пластина стоила 103 тысячи рублей. Каким бы образом вы не покупали пластину — требуйте чеки и документы на нее. Мы покупали у фирмы-поставщика. Саму пластину нам никто не показал, аргументируя это тем, что она будет доставлена напрямую к врачу, а простым смертным сей стерильный девайс трогать не рекомендуется. Зато куча сертификатов была выдана на руки. Да, цена получилась высокая, и она зависит от длины пластины. Моя — почти на всю плечевую кость. Кому-то может повезти больше и найдется дешевле.

Перед операцией необходимо пройти стандартный мед. осмотр у терапевта, иметь на руках свежую флюорографию а также экг, анализы крови и мочи. С этим ворохом бумаг вы приходите в стационар, и вот начинается самый долгий день в вашей жизни. После обеда вас уже не будут кормить, а вечером и вовсе прочистят кишечник и запретят пить после полуночи. Утром на голодный желудок вас разденут до гола, сделают укол антибиотика в вену и повезут в операционную.

Меня отвезли в хирургию прямо с гипсом на руке. Я понятия не имею, как его снимали — это было уже под наркозом. В операционной в руку ставят катетер и прикладывают маску. Я отключилась секунд через 15 под музыку группы Сплин, непринужденно звучащую в холодной операционной.

Когда я проснулась — то увидела людей в халатах, они спокойно говорили со мной, сказали, что потеряла всего поллитра крови, что это немного. Затем меня повезли в палату. Вокруг прооперированной руки , заклеенной повязкой, выложили стоунхендж изо льда в пакетах, а в здоровую руку подключили капельницу. На этом самое страшное было позади.

Первые 2 дня из швов вытекала кровь, так что приходилось подкладывать специальные пеленочки на кровать. Это абсолютно нормально, хоть и выглядит жутковато. Также после операции является нормой повышенная температура (до 37.5 в течение недели) и сильный отек руки. Моя рука стала в 2 раза больше, зрелище непрятное и страшноватое. Однако это нормально с учетом повреждения мышц и тканей руки -кровоснабжению нужно время на восстановление, и это не пара дней.

Пока швы кровоточат, перевязки делаются ежедневно, затем — по указанию врача. Сухие швы лучше не тревожить лишний раз. Их снимают на 12 день после операции.

Прооперированную руку необходимо стараться сгибать (потихоньку разрабатывать), массировать кисть руки, чтобы убирать отечность и носить руку в таком положении, чтобы кисть была выше локтя — это уменьшит отечность. Во сне я кладу кисть руки на живот — утром отек гораздо меньше, чем вечерами.

При выписке мне назначили курс антибиотиков и обезболивающие таблетки (при необходимости).

Все повязки-косынки-лонгетки из аптек мне показались неудобными, давили на швы, поэтому я ношу руку свободно, чуть сгибая ее в локте. Это не сложно, не бойтесь не поддерживать ее. Первые 2 дня я подвязывала руку павлопосадским платком, а сейчас уже просто хожу (неделя после операции) никак ее не придерживая. Минимально использую руку — открыть крышку, взять кружку. Пока в руке почти нет силы, но она вернется с разработкой и восстановлением травмированных мышц.

На этом я хочу закончить первую часть своего рассказа. Следующий пост будет посвящен реабилитации и разработке мышц руки.

Если у вас есть вопросы — обязательно задавайте в комментариях. Я по себе знаю, что в такой сложной ситуации цепляешься за каждый отзыв, собираешь информацию буквально по крупицам, и это неведение пугает и дезориентирует.

источник

Переломы плечевой кости — это не редкость. А вот много ли вы знаете людей, которым была необходима операция? К сожалению, при переломе плеча со смещением может потребоваться оперативное вмешательство, иначе кость срастется неудачно, отломки рано или поздно повредят артерии и нервы.

Переломы бывают разные:

  • Простые и сложные;
  • Оскольчатые и неоскольчатые;
  • Поперечные, винтообразные, клинообразные, косые;
  • Открытые и закрытые;
  • Внутрисуставные и внесуставные.

Простые фрактуры (они же переломы) плечевой кости без смещения лечатся консервативно с помощью гипсовых повязок.

Травматологи практикуют еще один неинвазивный способ лечения переломов — репозицию. Метод заключается в одномоментном вправлении отломков кости, при этом каждая попытка контролируется с помощью рентгена.

Но что делать в сложных ситуациях, когда кость раздробилась на мелкие части, или отломки просто невозможно поставить на свои места? Придется обратиться к травматологу.

Головка плечевой кости, она же проксимальный эпифиз, составляет вместе с хирургической шейкой самую травмоопасную часть.

Около 7% всех переломов скелета человека приходится на это место, и при этом здесь проходят жизненно важные элементы:

  1. Плечевая артерия;
  2. Артерии, огибающие плечевую кость;
  3. Лучевой нерв;
  4. Длинная головка двуглавой мышцы;
  5. Суставная капсула.

Даже простые переломы головки и шейки плечевой кости требуют немедленных мероприятий по иммобилизации, что уже говорить про оскольчатые или со смещением. В последних случаях решение одно — оперативное вмешательство.

Операция при переломе хирургической шейки плеча со смещением механически не сложная. Врач должен лишь следить за артериями и нервами, которые нельзя пережимать, а тем более, перерезать. Особенность хирургического вмешательства — это установка металлической пластины или штифта.

Что нужно знать об этом материале:

  1. Титан является главным компонентом пластины и штифта. По сравнению с другими металлами, он вызывает минимальные реакции организма на отторжение чужеродного тела;
  2. Материалы подбираются по длине, ширине и глубине фиксирующих винтов;
  3. Пластины и штифты, как и любые медицинские принадлежности, стерильны. Разрывать упаковку до начала операции строго запрещено.

Как пластины, так и штифты придется покупать за свои деньги. В случае шейки плеча материалы обойдутся в 35 тыс. руб.

Операция имеет следующие этапы:

  • Сама операция проводится под местной анестезией, если перелом свежий, и пациент поступил в стационар незамедлительно. В остальных случаях прибегают к общему наркозу;
  • Следующий этап — это пережатие артерий выше места разреза кожи;
  • Длина разреза зависит от размера устанавливаемой пластинки. Хирург начинает с собственно кожи, а затем переходит на подлежащие фасции. Очень важно выделить лучевой нерв и прилежащую плечевую артерию, чтобы их не травмировать;
  • Когда врач доходит до кости, начинается установка пластины. Через специальные отверстия она крепится к костной ткани, при этом винты уходят на большую глубину;
  • Финальный этап заключается в сшивании фасций, а затем и кожи.

А когда используются штифты? Штифт — это обычный винт, который фиксирует кость на непродолжительный срок из-за своей непрочности. Показана их постановка только при легкой степени перелома со смещением и образованием небольших осколков.

Главный плюс штифта заключается в точечном проколе кожи, что оставляет небольшой шрам после операции. Для сравнения: при установке пластины рубец останется в виде длинной полосы.

В этой статье невозможно обойтись без видео. Остеосинтез шейки плечевой кости прямо из операционной.

Методика остеосинтеза применима и для переломов тела плеча. Здесь основная особенность — это большая длина титановой пластинки, которая может быть размером с кость.

О штифтах тут можно забыть, т.к. сила рычага отломков в области диафиза легко выталкивает их уже через 12−24 часа после операции. Штифты не только не помогут вылечить перелом, но и станут еще одним фактором развития осложнений.

Оперативное лечение перелома тела плечевой кости обойдется в круглую сумму. Основная причина — это размеры титановой пластинки, которая в среднем стоит 100 тыс. руб.

Переломы мыщелков плечевой кости является редкостью, ведь на них приходится лишь 1−2% всех несчастных случаев. Но не стоит расслабляться, ведь в области дистального эпифиза проходят важные артерии, а также там находится локтевой сустав.

Мыщелки плечевой кости имеют своеобразную форму, поэтому практичным решением станет установка сразу двух небольших титановых пластин. Это придаст прочность конструкции.

Через несколько месяцев после операции врач наконец снимает гипсовую повязку. Однако за это время мышцы руки ослабнут, их тонус снизится, движения рукой будут даваться тяжелее.

Лучше всего применять следующее:

  1. Физиотерапевтические процедуры. Это и электрофорез, и ультрафиолетовое облучение, и ультразвуковая терапия. Назначается курс реабилитации врачом физиотерапевтом, проводится в стационаре;
  2. Лечебная физкультура (ЛФК). Этот способ хорош тем, что он доступен в домашних условиях. Существуют целые комплексы упражнений, посвященные восстановлению двигательной активности пальцев, кистей, руки в локтевом и плечевом суставах;
  3. Массаж. Массаж может быть назначен врачом в целях улучшения тонуса мышц, поддержания эластичности связок, усиления кровообращения. В целях дополнительного терапевтического эффекта применяются мази и масла.

Скорость восстановления будет зависеть от вашей активности пациента.

Операция при закрытом переломе плечевой кости со смещением является эффективной мерой лечения. От постановки титановой пластинки зависит качество срастания отломков кости и придание ей изначальной формы, что помогает вернуть человека к нормальному ритму жизни уже через 1,5−3 месяца без учета периода реабилитации.

источник

Распространенность переломов диафиза плечевой кости составляет 3–5 % от всех переломов костей скелета [1, 14, 15, 42]. Из них около 10 % являются открытыми [40]. Частота возникновения этих травм – 14,5–20 в год на 100000 населения. В США в среднем регистрируется 66000 переломов диафиза плечевой кости в год [21]. 60 % этих переломов приходится на среднюю треть диафиза, 30 % на проксимальную, 10 % на дистальную треть [40]. При этом имеются существенные различия в механизме травмы в зависимости от пола и возраста пациентов. У молодых пациентов (возрастной пик 20–30 лет) переломы диафиза плечевой кости являются следствием высокоэнергетической травмы, могут быть открытыми, часто сочетаются с другими повреждениями, превалируют у мужчин. У пожилых пациентов на фоне остеопороза переломы диафиза плечевой кости происходят при низкоэнергетической травме, чаще всего при падении с высоты собственного роста. В этой группе пациентов 75 % составляют женщины, возрастной пик её – 60–70 лет [40].

В лечении переломов диафиза плечевой кости сосредоточен клубок противоречий, который ни в какой другой анатомической области не выражен так ярко. Несмотря на то, что консервативное лечение изолированных низкоэнергетических переломов диафиза плечевой кости при умеренном смещении отломков не потеряло своей актуальности и дает хорошие результаты [7], оперативное лечение как подобных повреждений, так и высокоэнергетических переломов и переломов в составе политравмы предполагает более быстрое и качественное восстановление функции повреждённой конечности, которого можно добиться только путём выполнения остеосинтеза [14, 34].

Цель настоящей работы – сравнительный анализ данных современной литературы, посвященных результатам хирургического лечения больных с переломами диафиза плечевой кости.

Общие вопросы. Интрамедуллярный остеосинтез. Показания к оперативному лечению переломов диафиза плечевой кости делятся на относительные и абсолютные. К последним относятся переломы с повреждением магистральных сосудов и нервов, открытые, огнестрельные переломы, переломы в составе политравмы, ипсилатеральные переломы плечевой кости и костей предплечья. Относительными показаниями считают значительное смещение отломков (укорочение более 3 см, ротационное смещение более 30 градусов, угловое смещение более 20 градусов), фрагментарные и патологические переломы, билатеральные переломы плечевых костей, ожирение. Кроме того, в настоящее время не могут не приниматься во внимание социальные факторы, формирующие относительные показания к операции. Это несогласие пациента на длительное консервативное лечение, требующее пунктуального соблюдения врачебных рекомендаций и многочисленных этапных консультативных приёмов [5, 14].

На сегодняшний день основными видами фиксации переломов плечевой кости являются различные модификации накостного и интрамедуллярного остеосинтеза. Наружная фиксация большинством авторов рассматривается как способ временного остеосинтеза в раннем посттравматическом периоде. Тактика наложения аппарата наружной фиксации на плечевую кость при поступлении пострадавшего с политравмой и при открытых переломах, с последующим выполнением погружного остеосинтеза в отсроченном периоде является общепризнанной [37]. Возможно также наложение наружного фиксатора в простейшей комплектации для дистракции области перелома с целью облегчения выполнения внутреннего остеосинтеза [6, 30]. Наружный фиксатор как способ окончательной фиксации рекомендуется только при невозможности выполнения внутреннего остеосинтеза в случаях тяжелого повреждения мягких тканей, загрязненных, инфицированных переломов и при наличии костного дефекта. Такая тактика связана с наличием специфических осложнений, сопутствующих наружной фиксации. Так, при установке аппарата наружной фиксации возможно повреждение лучевого нерва стержнем или спицей. Неудобство для пациента, наличие постоянной опасности инфицирования в области введения спиц и стержней, ограничение ранних активных движений в смежных суставах снижает эффективность методики наружной фиксации при переломах диафиза плечевой кости [2].

Возвращаясь к внутренней фиксации, следует отметить, что, независимо от избранного способа остеосинтеза, при внесуставных переломах считается достаточным восстановление оси, длины конечности и устранение ротационных смещений в зоне перелома, что может быть выполнено без обнажения зоны повреждения. Однако при простых переломах возможно достижение полного восстановления анатомии кости, для которого необходима открытая репозиция с обнажением зоны травмы. Независимо от выбора метода остеосинтеза, он должен быть максимально малотравматичным при сохранении достаточного уровня стабильности фиксации. В большей степени при переломах длинных костей конечностей этим условиям отвечает интрамедуллярный остеосинтез гвоздями с блокированием, который является «золотым стандартом» лечения этих повреждений. Однако этот вид остеосинтеза имеет свои особенности при лечении переломов диафиза плечевой кости. Так, при антеградном введении интрамедуллярного стержня возможно повреждение хряща головки плеча, травматизация структур вращательной манжеты и сухожилия длинной головки бицепса. Для минимизации этих осложнений многие авторы рекомендуют при вскрытии и рассверливании интрамедуллярного канала производить доступ с обнажением манжеты и расслоением ее волокон под контролем глаза [14, 15]. Частым осложнением антеградного интрамедуллярного остеосинтеза плечевой кости является плечевой импиджмент, проявляющийся хроническими болями с частотой от 5,7 % [12] до 16–37 % [14] случаев. Это значительно чаще, чем при накостном остеосинтезе, приводит к снижению функции плечевого сустава [28]. При закрытой репозиции отломков за счет тракции или ущемления между отломками возможно ятрогенное повреждение лучевого нерва. Ряд авторов для профилактики этого осложнения рекомендует дополнительный мини-разрез в зоне перелома [1, 14]. При проксимальном блокировании имеется риск повреждения подмышечного нерва, при дистальном – плечевой артерии и лучевого нерва. Для минимизации риска этих осложнений возможно выполнение доступа длиной до 5 см с тупым расслоением мышц в зоне блокирования, что снижает ценность метода как малоинвазивной операции [14, 15]. Ретроградный интрамедуллярный остеосинтез плечевой кости также обладает специфическими недостатками. Это необходимость укладки пациента на животе или на боку, значительное повреждение капсулы локтевого сустава, опасность ятрогенных мыщелковых и надмыщелковых переломов при введении ригидного стержня с нарушением техники операции [3]. Ретроградный остеосинтез более сложен и требует от хирурга более аккуратной оперативной техники во избежание ятрогенных переломов в месте введения стержня [14]. Тем не менее ряд авторов считает, что при выборе между антеградной и ретроградной методиками необходимо склоняться в пользу ретроградной из-за того, что опасность повреждения вращательной манжеты плечевого сустава превалирует над рисками повреждения капсулы локтевого сустава и ятрогенных переломов [33]. Другие авторы указывают на отсутствие статистически значимого различия в скорости сращения переломов, частоте несращений, выраженности болевого синдрома у пациентов после антеградного и ретроградного остеосинтеза [12, 18]. Кроме того, интрамедуллярный остеосинтез часто не позволяет добиться достаточной ротационной стабильности и межфрагментарной компрессии при поперечных и коротких косых переломах (тип А по классификации АО), особенно локализующихся в верхней и нижней третях диафиза, следствием чего может являться формирование несращения, иногда требующее повторных оперативных вмешательств с использованием костной пластики и дополнительных металлоконструкций. Частота подобных осложнений достигает 10 % [12].

Челноков А.Н. (2009) предлагает использовать эластичные стержни оригинальной конструкции для лечения диафизарных переломов плеча [6]. К недостатку методики относится, со слов автора, отсутствие промышленного производства и необходимость ручной доработки данных металлоконструкций. Нельзя не отметить также методику остеосинтеза плечевой кости стержнями прямоугольного поперечного сечения, разработанную В.В. Ключевским и Зверевым Е.В. (1993) [4], которая долгое время в нашей стране была альтернативой интрамедуллярному остеосинтезу с блокированием. Chao T.C. (2005) [16] отмечает хорошие результаты оперативного лечения диафизарных переломов плеча с использованием стержней Ender, в сравнении с блокированным остеосинтезом. Исследование показало меньшее время операции, меньшую интраоперационную кровопотерю при отсутствии осложнений, таких как ятрогенная невропатия лучевого нерва, увеличение оскольчатости перелома и несращение перелома.

Общеизвестны трудности достижения стабильной фиксации при интрамедуллярном остеосинтезе переломов на фоне выраженного остеопороза. Оригинальный способ решения этой проблемы предлагают израильские травматологи с помощью систем Fixion nails, которые расширяются в интрамедуллярном канале (до 50 % от первоначального диаметра), создавая «самоблокирование» и не требуют дополнительного блокирования винтами. Franck W.M. et. al. (2003) [23] приводят серию из 25 операций у пожилых пациентов с остеопорозом. Из них в 18 случаях выполнен антеградный, а в 7 – ретроградный остеосинтез. Получены отличные результаты во всех случаях – сращение в течение 16 недель, восстановление объема движений, отсутствие осложнений. Несмотря на это, система Fixion nail не получила широкого распространения.

Читайте также:  Сроки лечения перелома шейки плечевой кости

Интрамедуллярный остеосинтез гвоздями с блокированием, безусловно, более требователен к качеству и дизайну имплантантов, наличию соответствующего инструментария и навыков у оперирующего хирурга. Однако, несмотря на технические сложности и возможные осложнения, в случаях фрагментарных переломов, переломов, распространяющихся на проксимальный сегмент плечевой кости, при политравме, у тучных пациентов интрамедуллярный остеосинтез является методом выбора в сравнении с открытым накостным остеосинтезом [15, 34].

Традиционный остеосинтез пластинами. В недавнем прошлом остеосинтез переломов диафиза плечевой кости пластинами выполнялся по традиционной методике, с обнажением места перелома и выполнением открытой прямой репозиции отломков. Так, Bezes H. et al. (1995) cделали обзор 246 случаев первичной фиксации переломов диафиза плечевой кости пластинами за 22 года. Открытую репозицию и внутреннюю фиксацию применяли только при осложнённых переломах, сочетанной травме или в случаях несращения. Это обеспечивало возможность проведения ранней реабилитации и возвращения верхней конечности к нормальной функции [11]. Heim D. et al. (1993) [26] 129 больных лечили методом открытой репозиции и внутренней фиксации с использованием 4,5 мм динамических компрессирующих пластин. В 71 случае выполнен первичный остеосинтез, у 36 больных ему предшествовала закрытая репозиция, 20 оперированы по поводу вторичного смещения после консервативного лечения на сроке около 8 недель. Первичное повреждение лучевого нерва было у 19 пациентов и возникло в последующем ещё у 4. 102 из 127 больных обследованы клинически и рентгенологически через год после операции. 89 больных (87,3 %) имели хорошие и отличные результаты. 13 пациентов (12,7 %) имели ограничение подвижности в плечевом или локтевом суставах. Это было в основном обусловлено другими переломами этой конечности или неврологическими расстройствами. Авторы наблюдали два случая транзиторного послеоперационного пареза лучевого нерва, 5 случаев ранней неполноценности внутренней фиксации в результате технических ошибок её выполнения, 2 ложных сустава и 4 случая инфекции, которые зажили, за исключением одного случая, где потребовалось удаление пластины. Авторы считают, что корректное применение пластин при фиксации переломов диафиза плечевой кости при правильной постановке показаний к операции является хорошей альтернативой консервативному лечению, преимуществом которой является значительно больший комфорт пациента.

Традиционный накостный остеосинтез при локализации перелома в нижней и средней третях диафиза чаще всего осуществляется через задний доступ. Этот подход трудно осуществим при политравме, так как требует положения больного на животе или на боку, что нежелательно у пациентов с повреждением грудной клетки, сочетанными травмами таза, позвоночника, других конечностей, особенно если требуется симультанная операция [27]. Передний доступ позволяет выполнить операцию в положении больного на спине, что снижает риск легочных осложнений и позволяет выполнять симультанные операции. Передний доступ (Henry), применяемый для переломов в средней и нижней третях диафиза плеча, позволяет укладывать пластину на плоскую передне-медиальную поверхность. Передне-латеральный доступ применяется для более проксимальных переломов. Он не повреждает грудную мышцу и при необходимости может быть продлен в дельтовидно-пекторальный доступ с визуализацией проксимальных отделов плечевой кости [27]. При открытой репозиции и внутренней фиксации переломов плечевой кости обычно используются прямые пластины. Возможна фиксация как кортикальными винтами 4,5 мм, так и винтами с угловой стабильностью 5,0 мм или их комбинацией. Тем не менее некоторые авторы предлагают использовать для остеосинтеза этих переломов пластины для малых сегментов с винтами 3,5 мм с большим количеством винтов в каждом отломке, считая этот подход более биологичным из-за меньшей травматизации надкостницы, что сохраняет кровоснабжение и снижает риск повреждения лучевого нерва при более лёгком моделировании имплантатов [27]. В то же время серии испытаний на пластиковых и кадаверных (средний возраст 74 года) плечевых костях доказали достаточную аксиальную прочность (имитация нагрузки при ходьбе на костылях) при фиксации перелома плечевой кости малой пластиной с угловой стабильностью винтов, уложенной по задней поверхности и фиксированной четырьмя кортикальными винтами диаметром 3,5 мм и отсутствие существенной разницы при использовании такого же количества блокированных винтов аналогичного диаметра. Авторы выражают сомнения в необходимости использования 4,5 винтов и соответствующих пластин на диафизе плеча [32]. Однако вне зависимости от хирургического доступа и выбора имплантата остеосинтез пластинами с выполнением открытой репозиции имеет ряд общих недостатков. Это большой разрез с обнажением зоны перелома, обширное повреждение мягких тканей, нарушение периостальной циркуляции, что обусловливает высокий риск несращения переломов (до 5,8 %) [45], риск инфекции, повторных переломов после удаления фиксатора [36]. Ятрогенное повреждение лучевого нерва при этих операциях встречается, по данным разных авторов в 5,1–17,6 % случаев [45], по данным других в 3–29 % [12]. В ретроспективном сравнительном исследовании An et. al. (2010) авторы выявили ятрогенные повреждения лучевого нерва в группе пациентов с открытой репозицией перелома у 31,3 % в сравнении с полным отсутствием невропатий в группе больных после малоинвазивной фиксации [9].

Малоинвазивный накостный остеосинтез. Неудовлетворённость мирового травматологического сообщества результатами интрамедуллярного остеосинтеза и традиционного остеосинтеза плечевой кости пластинами явилась причиной изучения возможности выполнения малоинвазивного остеосинтеза переломов этой локализации при помощи пластин. Хотя сегодня малоинвазивный остеосинтез пластинами при переломах диафиза плеча применяется не так широко, как при переломах бедра и большеберцовой кости, эта методика может стать реальной альтернативой интрамедуллярному остеосинтезу. Метод достаточно биологичен, он минимизирует риски осложнений, характерных для традиционного открытого остеосинтеза, сочетая в себе преимущества интрамедуллярного и накостного остеосинтеза. Минимально инвазивный остеосинтез пластинами может быть выполнен при большинстве закрытых и открытых переломов диафиза плеча. Доступы, используемые для этого вида фиксации, удалены от места перелома. Пластина устанавливается по принципу мостовидной фиксации. Анатомичная репозиция каждого костного отломка не требуется. Восстановление длины, оси плеча, устранение ротационного смещения отломков путем закрытой непрямой репозиции обеспечивает сохранение адекватного кровоснабжения. Особенно перспективен метод при лечении многооскольчатых и сегментарных переломов.

Начиная с 2004 года, многие иностранные авторы приводят серии наблюдений результатов оперативного лечения переломов диафиза плеча при острой травме методом минимально инвазивной фиксации пластинами при средних сроках рентгенологического сращения 16 недель и 95 % хороших и отличных функциональных результатов [10, 29, 30, 36, 45]. Benegas E. et al (2014) при сравнительном анализе результатов лечения двух групп пациентов с острыми переломами диафиза плеча, которым выполнен антеградный интрамедуллярный остеосинтез (19 пациентов) и минимально инвазивный остеосинтез пластинами (21 пациент) не получили статистически значимой разницы в среднем времени сращения перелома и в функции плечевого и локтевого суставов. Один случай несращения зафиксирован в группе интрамедуллярного остеосинтеза. Случаев ятрогенной невропатии лучевого нерва в этом исследовании не отмечено [10]. Lopes-Arevalo R. et al (2011) приводит серию наблюдений из 86 пациентов с переломами диафиза плеча, оперированных методом малоинвазивной фиксации пластинами. Из них было 9 открытых переломов, 6 пациентов с политравмой. Ни одна операция не переведена в открытую. Получено 96 % отличных и хороших результатов. В течение 6 месяцев получено восстановление силы и объема движений плечевого и локтевого суставов, позволившее вернуться к обычной активной деятельности. Из осложнений отмечено 3 случая несращения, 3 случая преходящей невропатиии лучевого нерва [30]. В доступной нам отечественной литературе мы не нашли данные о подобных сериях наблюдений.

Методику минимально инвазивного остеосинтеза пластинами можно с успехом применять в случаях, когда противопоказан интрамедуллярный остеосинтез: при узком или извитом интрамедуллярном канале, при имеющейся деформации диафиза плеча, при открытых зонах роста у подростков, для фиксации переломов в остеопорозной кости, а также при предпочтениях хирурга. Предложенные техники выполнения этой операции [10, 29, 36, 39] практически идентичны и отличаются в деталях. Положение больного на спине или в позе «пляжного кресла» с отведенной на 90 градусов травмированной верхней конечностью. Предплечье в максимальной супинации (для отведения лучевого нерва). Доступы осуществляются по передней поверхности плеча. Проксимальный доступ длиной 3–5 см является нижней частью дельтовидно-пекторального доступа. Дистальный – длиной 3–5 см выполняется на 3–4 см проксимальнее локтевой ямки по средней линии. M. biceps отводится медиально, m. brachialis разделяется продольно по средней линии, защищая лучевой и мышечно-кожный нервы. Далее формируется подмышечный экстрапериостальный туннель в проксимальном направлении, соединяющий проксимальный и дистальный доступы. Репозиция отломков осуществляется закрыто. Ряд авторов рекомендует дистракционный аппарат наружной фиксации, установленный по наружной поверхности [30]. Другие авторы предпочитают производить репозицию непосредственно на пластине с временной фиксацией спицами Киршнера [28, 45] или двумя сверлами, заведенными через LCP-направители [36]. Направление введения пластины в подмышечный туннель, по мнению различных авторов, может быть как сверху вниз, так и снизу вверх. Пластина укладывается на плоскую переднюю поверхность плечевой кости. Установка всех винтов по центру диафиза предотвращает несоблюдение оси и потерю репозиции [39]. Вид пластины, её длина, необходимое количество винтов различаются у разных авторов. Применяются прямые как узкие, так и широкие линейные пластины из набора для фиксации больших фрагментов с угловой стабильностью и без неё. Количество винтов, дающее достаточный уровень стабильности, остаётся дискутабельным. Большинство авторов рекомендуют вводить не менее 3-х винтов в проксимальный и дистальный фрагменты, хотя Hak D.J. (2010) на серии кадаверных исследований показал, что фиксация двумя винтами с угловой стабильностью, введенными в каждый фрагмент, не уступает по прочности фиксации тремя винтами, даже в условиях остеопороза [24].

Тем не менее следует отметить, что подобная техника операции ограничивает зону возможной фиксации диафиза плечевой кости. Для использования минимально инвазивной фиксации пластиной, уложенной по передней поверхности плечевой кости, линия перелома не должна распространяться слишком проксимально и слишком дистально (по 6 см от хирургической шейки и от локтевой ямки) для возможности адекватного введения винтов проксимально и дистально [28]. При этом дистальный винт должен располагаться на 1–2 см проксимальнее fossa olecrani, чтобы не вызвать импиджмент в локтевом суставе. Проксимальный винт должен быть введён на 3 см дистальнее межбугорковой борозды, чтобы не повредить длинную головку m. biceps. Такое расположение проксимального винта исключает возможность остеосинтеза высоких переломов диафиза плечевой кости с использованием описанной авторами методики. Для обеспечения возможности фиксации высоких переломов диафиза был предложен способ малоинвазивного остеосинтеза плечевой кости с использованием спирально изогнутых пластин (Helical implants) [22]. Их имплантация выполняется так же, как и описанная ранее минимально инвазивная фиксация, из двух доступов, однако проксимальное окно формируется латерально из чрездельтовидного доступа. Дистальное окно автор формировал на уровне средней трети плеча по передней его поверхности. Пластину вводили сверху вниз. За счет спирально изогнутой (на 90 градусов) формы пластины достигалось отсутствие контакта её с лучевым нервом. В качестве имплантантов использовали стандартные T-образные 4,5 мм и реконструктивные пластины. Отмечается, что при таком способе имплантации пластины существует опасность повреждения подмышечного нерва. Для снижения риска этого необходимо проводить пластину точно по кости. Авторы на кадаверах доказали возможность применения спирально изогнутой пластины для фиксации плечевой кости на всём её протяжении, однако клинический опыт применения этого метода ограничился выполнением единичных операций при оскольчатых переломах проксимального отдела плечевой кости [22]. Несмотря на кажущуюся на первый взгляд привлекательность концепции остеосинтеза плечевой кости спирально изогнутыми пластинами, на сегодняшний день остаётся много вопросов, не позволяющих рекомендовать эту технологию к широкому применению. Количество клинических наблюдений этой методики невелико. Также не описана фиксация спирально изогнутой пластиной при переломах на уровне средней трети диафиза, при сегментарных переломах, а также при ипсилатеральных переломах хирургической шейки и диафиза плечевой кости. Не изучены также анатомические взаимоотношения спирально изогнутой пластины с магистральными сосудами и нервами плеча. Сохраняется риск нейрососудистых расстройств во время манипуляций с переломом и закрытой репозиции. Вне зависимости от техники малоинвазивной фиксации плечевой кости пластинами возможны трудности репозиции, особенно при фрагментарных и оскольчатых переломах. Для их преодоления необходимы специальные приемы непрямой закрытой репозиции. Нельзя также исключать возможность перехода на открытую репозицию в случае неэффективности закрытой [36]. В ходе малоинвазивного остеосинтеза возможно также ятрогенное повреждение лучевого нерва, хотя оно встречается значительно реже, чем при традиционном открытом остеосинтезе. Лучевой нерв может быть поврежден во время туннелирования, установки пластины, прижат ретракторами в дистальной ране. Во избежание этого осложнения каждый этап операции должен быть спланирован и четко отработан. Мышечно-кожный нерв также может быть поврежден во время разделения плечевой мышцы, туннелирования и установки пластины хотя, клинические проявления его повреждения минимальны и в большинстве случаев обратимы [10].

Большой проблемой для всех вариантов накостного остеосинтеза является остеопороз. Стабильная фиксация кортикальных и спонгиозных винтов в остеопорозной плечевой кости зачастую невозможна. В то же время фиксация отломков пластиной с угловой стабильностью может оказаться слишком ригидной и привести к вторичному раскалыванию остеопорозной кости вследствие воздействия на неё ротационных сил. Профилактикой этого является использование длинных пластин с угловой стабильностью, расположение пластины как можно ближе к кости, введение винтов на расстоянии от области перелома для равномерного распределения нагрузки на диафиз плеча, разработка пластин с возможностью введения винтов под разными углами [25].

Нейропатия лучевого нерва. Проблема нейропатии лучевого нерва остается довольно острой. Согласно данным различных авторов, это осложнение встречается в 8,5–24 % случаев [12, 21, 27]. Общепринятая тактика в отношении ревизии лучевого нерва в процессе остеосинтеза подобных переломов отсутствует. Ряд авторов считает, что у этих пациентов показана первичная ревизия лучевого нерва во время выполнения операции остеосинтеза, так как она определяет лечебную тактику и дает информацию о прогнозе возвращения функции лучевого нерва [20, 31]. Для профилактики ятрогенного повреждения лучевого нерва некоторые авторы предлагают оригинальные методики. Так, M.R. Yakkanti (2008) на основании результатов кадаверного исследования предлагает методику передней транспозиции лучевого нерва через линию перелома в средней трети диафиза плеча [44]. Однако с учётом того, что частота спонтанного восстановления нерва при консервативном лечении составляет 70,7 % [35], а отсроченная ревизия нерва при сохраняющейся нейропатии также даёт хорошие результаты [8,19], большинство хирургов предпочитает при закрытых изолированных переломах не выполнять первичную ревизию нерва при травматических нейропатиях [14, 35]. При вторичной (ятрогенной) невропатии большинство авторов также придерживается консервативной тактики [21, 43]. Сроки ревизии при отсутствии динамики восстановления нерва колеблются от 2 до 6 месяцев после травмы [2]. Тем не менее, при высокоэнергетических, открытых переломах, переломах в составе политравмы показаний к первичной ревизии лучевого нерва в случаях нейропатии намного больше [34, 35, 41].

Единый алгоритм лечения больных с переломами диафиза плечевой кости, на необходимость существования которого указывают многие авторы, до настоящего времени отсутствует [1, 13]. На сегодняшний день в мировой травматологии имеется консенсус только в принципиальных подходах к лечению высокоэнергетических, осложнённых переломов и переломов плечевой кости в составе политравмы. Эти переломы должны лечиться оперативным путём. Что же касается выбора тактики лечения изолированных низкоэнергетических переломов плечевой кости, а также выбора конкретного способа выполнения остеосинтеза при наличии показаний к нему, то чётких алгоритмов действий до настоящего времени не существует. Интрамедуллярный остеосинтез имеет специфические недостатки. При антеградном введении гвоздя это повреждение вращательной манжеты плечевого сустава, при ретроградном – травматичность вскрытия канала, сопровождающегося повреждением капсулы локтевого сустава. Традиционный остеосинтез пластинами достаточно травматичен и сопровождается большим количеством осложнений. В этом отношении перспективным являются различные модификации малоинвазивного остеосинтеза пластинами. Однако, несмотря на первые обнадёживающие результаты, остается большое количество нерешенных вопросов, касающихся техники этих операций, возможности применения методик при распространении линии перелома проксимально на область хирургической шейки и дистально на мыщелки плечевой кости. С учётом того, что техника традиционного остеосинтеза пластинами и интрамедуллярного остеосинтеза плечевой кости достаточно хорошо разработаны, можно прогнозировать дальнейшее совершенствование методов малоинвазивной фиксации пластинами, являющихся реальной альтернативой интрамедуллярному остеосинтезу.

Москалёв В.П., д.м.н., профессор кафедры травматологии и ортопедии, ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Минздрава РФ, г. Санкт-Петербург;

Хоминец В.В., д.м.н., доцент, начальник кафедры военной травматологии и ортопедии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова Министерства обороны РФ, г. Санкт-Петербург.

источник

Диафизом плечевой кости считают часть плечевой кости от места прикрепления большой грудной мышцы до надмыщелковых гребней. Переломы диафиза плеча (обычно в средней трети) чаще наблюдаются у больных старше 50 лет. Имеются четыре основных типа перелома этой локализации:
1) поперечный;
2) косой;
3) спиральный;
4) оскольчатый.

Вид перелома зависит от механизма повреждения, силы повреждающего воздействия, локализации перелома и мышечного тонуса в момент травмы. Каждый из вышеуказанных видов перелома может в свою очередь быть классифицирован по степени смещения.

Действие разгибательной маскулатуры, окружающей диафиз плечевой кости, после перелома может вызвать растяжение и смещение костных фрагментов. Как изображено на рисунке, дельтовидная мышца прикрепляется по переднебоковому краю диафиза плечевой кости, в то время как большая грудная крепится к внутренней межбугорковой бороздке. Надостная мышца, прикрепляющаяся к большому бугорку головки плечевой кости, обеспечивает отведение и наружную ротацию.

При переломах диафиза плечевой кости мышцы проксимального отдела плеча вызывают смещение костных фрагментов. Основную роль в смещении играют пять мышц этой области: дельтовидная, надостная, большая грудная, двуглавая и трехглавая мышцы плеча.
А. При переломах между вращательной манжетой и большой грудной мышцей происходит ротация проксимального фрагмента.
Б. Переломам между местами прикрепления большой грудной и дельтовидной мышц сопутствуют приведение проксимального фрагмента.
В. Переломы, располагающиеся ниже места прикрепления дельтовидной мышцы, обусловливают отведение проксимального фрагмента

Двуглавая и трехглавая мышцы крепятся к дистальной трети и стремятся сместить дистальный фрагмент вверх. Перелом, располагающийся проксимальнее места прикрепления большой грудной мышцы, может сопровождаться отведением и наружной ротацией головки плечевой кости вследствие действия надостной мышцы. При переломе между участками прикрепления большой грудной и дельтовидной мышц происходит приведение проксимального фрагмента в результате тяги большой грудной мышцы.

Перелом, располагающийся дистальнее места прикрепления дельтовидной мышцы, сопровождается отведением проксимального фрагмента вследствие действия дельтовидной мышцы. Сосудисто-нервный пучок, снабжающий предплечье и кисть, идет по внутреннему краю диафиза плечевой кости. И хотя утверждение, что при переломе из этих образований может пострадать любое, верно, чаще повреждается лучевой нерв. Как показано на рисунке, лучевой нерв проходит в непосредственной близости к диафизу плечевой кости у места перехода его средней трети в дистальную. Переломы в этой области часто сопровождаются повреждением лучевого нерва.

Лучевой нерв проходит в наружной межмыщелковой борозде по наружному краю плечевой кости и может повреждаться при переломах диафиза

К перелому диафиза плечевой кости приводят два механизма. Наиболее часто встречающийся механизм повреждения — воздействие прямой силы, например, при падении или прямом ударе, как это бывает при автокатастрофах. В этих случаях, как правило, диагностируют поперечный перелом. Непрямой механизм заключается в падении на локоть или вытянутую руку. Кроме того, сильное мышечное сокращение в области патологически измененной кости также может привести к перелому. Непрямой механизм воздействия обычно приводит к спиральным переломам.

У больного отмечаются боль и отек в области диафиза плечевой кости. При обследовании можно выявить укорочение, явную деформацию или патологическую подвижность с крепитацией. Важно, чтобы первичный осмотр перелома диафиза плечевой кости у всех пострадавших включал тщательное исследование состояния сосудисто-нервного пучка. При исследовании следует обратить особое внимание на функцию лучевого нерва и в случае обнаружения его повреждения документировать время появления симптоматики.
1. В момент травмы обычно развивается нейропраксия. Лечение, как правило, заключается в иммобилизации в отводящей лонгете и тщательном последующем наблюдении.
2. Повреждение, выявленное после проведенной манипуляции или иммобилизации, может привести к аксонотмезису, если не устранить давление на нерв.
3. Повреждение, обнаруженное в процессе заживления, как правило, является медленно прогрессирующим аксонотмезисом.

Необходимы снимки в перпендикулярной переднезадней и боковой проекциях всей плечевой кости. Для исключения сопутствующих повреждений нужны снимки плечевого и локтевого суставов.

Переломам диафиза плечевой кости могут сопутствовать тяжелые повреждения:
1) повреждение плечевой артерии;
2) повреждение лучевого, локтевого или срединного нерва;
3) перелом головки или дистального отдела плечевой кости.

V-образная адаптационная лонгета, иногда называемая щипцами для сахара

Переломы диафиза плечевой кости лечат несколькими методами в зависимости от типа перелома, степени смещения и наличия сопутствующих повреждений. Следовательно, с самого начала необходима консультация хирурга-ортопеда. Обычно для заживления переломов диафиза плечевой кости требуется 10—12 нед. Спиральные переломы в целом заживают быстрее поперечных из-за большей площади соприкасающихся поверхностей. Переломы, располагающиеся ближе к локтевому или плечевому суставу, заживают дольше и с худшими результатами.

Класс А: Переломы без смещения иили с минимальным смещением. Неотложная помощь при этих переломах включает лед, анальгетики, наложение адаптирующей лонгеты и раннее направление к специалисту. Перед наложением лонгеты кожу конечности обрабатывают настойкой бензоина. Затем накладывают V -образную лонгету с мягкой прокладкой от подмышечной впадины до локтя и укрепляют ее повязкой. Руку подвешивают на шее поддерживающей повязкой в. виде воротника и манжеты.
Не следует использовать подвесную гипсовую повязку, поскольку вес гипса может стать причиной расхождения костных фрагментов.

Класс Б: переломы с поперечным или угловым смещением. Неотложная помощь при этих переломах включает прикладывание льда, анальгетики, иммобилизацию и срочное направление к специалисту. Применяют различные методы лечения — от наложения подвесной гипсовой повязки до скелетного вытяжения за локтевой отросток. Если нет сопутствующего повреждения сосудов, нервов и других переломов и больной может ходить, авторы предпочитают при этих переломах подвесную гипсовую повязку.

Если срочная консультация ортопеда невозможна, гипсовую повязку может наложить врач центра неотложной помощи. Верхняя граница гипсовой повязки должна находиться лишь на 2,5 см проксимальнее линии перелома. Повязка должна быть легкой, для чего используют гипсовый бинт шириной 10 см. Предплечью придают нейтральное положение, а локтевой сустав сгибают под углом 90°.

Руку подвешивают на шею в поддерживающей повязке типа воротника и манжеты. Положение петли определяется угловым смещением, которое необходимо корригировать. Боковое угловое смещение требует наложения петли на дорсальную поверхность запястья, в то время как угловое смещение кнутри требует ее наложения на ладонную поверхность запястья. Угол кзади корригируют удлинением перевязи.

Коррекция переднего углового смещения требует укорочения поддерживающей повязки. Рука все время должна находиться в подвешенном состоянии, поэтому больному приходится спать в полусидячем положении. Как только стихнет боль, начинают круговые упражнения в плечевом суставе.

Класс В: переломы со значительным или с сопутствующим поврежденим сосудисто-нервного пучка. Неотложное лечение переломов этого типа включает применение льда, анальгетиков, иммобилизацию и срочное направление к специалисту. Оперативное лечение переломов диафиза плечевой кости показано при следующих обстоятельствах:
1) перелом диафиза плечевой кости с повреждением сосудов;
2) спиральный перелом дистальной трети с параличом лучевого нерва;
3) сопутствующие переломы, требующие ранней иммобилизации, такие как перелом в области локтевого сустава;
4) интерпозиция мягких тканей, которую нельзя исправить консервативным методом.

Переломы диафиза плечевой кости могут сопровождаться развитием:
1) слипчивого капсулита плечевого сустава, который может быть предупрежден ранними круговыми упражнениями;
2) оссифицирующего миозита локтевого сустава, которого можно избежать с помощью активных рутинных упражнений и непассивного вытяжения;
3) позднего паралича лучевого нерва, который осложняет 5—10% всех переломов плечевой кости. Особенно часто он встречается при спиральных переломах дистальной трети;
4) несращения или замедленного сращения.

источник

  • ортопедический имплантат
  • кость
  • костный отломок
  • фиксатор внутренний
  • фиксатор внешний
  • прочность конструкции
  • нагрузка
  • фиксация
  • стабильность фиксации
  • несостоятельность фиксации
  • асептическое расшатывание имплантата
  • миграция фиксирующих элементов
  • консолидация перелома
  • нарушения консолидации
  • аутотрансплантат
  • контрактура

НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты

ПИТ – палата интенсивной терапии

LCP – (locking compression plate) – пластины с угловой стабильностью

LC-DCP (low contact dynamic compression plate) пластины с ограниченным контактом без угловой стабильность с динамической компрессией

КТ — компьютерная томография

МРТ – магниторезонансная томография

МЗ РФ – Министерство здравоохранения Российской Федерации

ПНТП – перелом нижней трети плечевой кости

ORIF – open reduction and internal fixation (открытая репозиция и внутренняя фиксация)

Ортопедический имплантат – устройство, вживляемое в организм человека для соединения отломков и временной компенсации утерянной прочности кости (фиксатор, трансплантат, их компоненты и их комбинации, в некоторых случаях – эндопротез)

Костный отломок – часть кости, отделённая вследствие повреждения при травме, хирургическом вмешательстве или деструктивном процессе

Фиксатор внутренний – ортопедический имплантат, вживляемый под кожу пациента, и соединяющий костные отломки при лечении переломов, деформаций или ложных суставов

Читайте также:  Как ухаживать за больной с переломом бедренной кости

Прочность конструкции – предельная нагрузка, при которой начинается потеря фиксационных свойств конструкции или происходит её разрушение

Нагрузка – механическая сила, прикладываемая к конечности, кости и фиксирующей системе в процессе лечения, как правило, повторяющаяся с постоянной периодичностью (циклически)

Фиксация – состояние, при которой достигается относительное или полное обездвиживание отломков

Стабильность фиксации – устойчивость системы к внешним нагрузкам, позволяющая сохранять постоянство взаимной ориентации отломков и оптимальное расстояние между ними

Консолидация перелома – взаимное соединение отломков живой костной тканью вследствие успешного завершения процесса репаративной регенерации

Импинджмент – патологический контакт сочленяющихся костей в суставе, сопровождающийся болью, дискомфортом и рентгенологической картиной структурных изменений сочленяющихся костей в месте патологического контакта

Переломы нижней трети плечевой кости – повреждение костной ткани на уровне от верхнего края ямки локтевого отростка плечевой кости до границы со средней третью [1, 2, 6]. Они представляют угрозу развития осложнений на всех этапах лечения и поэтому требуют своевременной чёткой и рациональной организации лечебно-диагностического процесса, его контроля и преемственности. Они характеризуются частым нарушением консолидации с развитием ложных суставов, с соответствующими нарушениями функции верхней конечности. При использовании традиционных передненаружных доступов встречаются ятрогенные повреждения лучевого нерва. Поэтому методом выбора в последние десятилетия считается остеосинтез с использованием заднего доступа [1, 2, 10]. Однако до недавнего времени несовершенство средств внутренней фиксации не позволяло в полной мере использовать все достоинства заднего доступа [1, 2, 3, 4, 6].

Переломы нижней трети плечевой кости возникают вследствие приложения прямого (удар, локальное давление) или непрямого (формированное скручивание) воздействия сил, превышающих прочность кости. Короткий дистальный отломок плечевой кости, особенно при оскольчатом характере перелома, склонен к значительной подвижности, что затрудняет не только консервативное лечение такого перелома, но и оперативное [1, 2, 10].

Важнейшей анатомической специфической особенностью данного повреждения является околосуставной характер повреждения и быстрая потеря костной массы в зоне контакта отломков, приводящая к псевдоартрозам с костными дефектами. Повреждение имеет склонность к раннему развитию контрактур локтевого сустава. Форма и размер отломков, образующихся при данном повреждении, требуют специально подготовленных для этой локализации внутренних фиксаторов и квалификации персонала обеспечивающей технологически точное выполнение методик. Ошибки на любой из стадий лечебно-диагностического процесса закономерно приводят к осложнениям, которые существенно увеличивают его длительность, ресурсоёмкость медицинской составляющей и болезненность для пациента, что в конечном итоге ухудшает окончательный результат и может привести к инвалидизации. Наиболее типичны в остром периоде не диагностированные (пропущенные) остаточные смещения, недостаточная стабильность фиксации, а также нарушения технологии операции, приводящие к несостоятельности фиксации и развитию ложных суставов. Кроме этого шибки во время операции приводят в послеоперационном периоде к контрактурам локтевого сустава, вторичным смещениям, деформациям и гнойным осложнениям [11, 12, 20].

Целью лечения является: восстановление оси плечевой кости, обеспечение полного контакта отломков, восполнение (в случае возникновения первичного) костного дефекта аутотрансплантатом, обеспечение ранней функции, а также профилактические мероприятия, направленные на сохранение стабильности фиксации и профилактике миграции конструкции и развития псевдоартроза [1, 6. 13, 14, 18].

Основным методом лечения таких повреждений, обеспечивающий современный результат является оперативный – остеосинтез. Консервативному лечению подлежат только переломы данной локализации без смещения (с незначительным смещением) и случаи абсолютных противопоказаний к оперативному вмешательству, либо официально оформленного отказа пациента от операции. В последнем случае пациент должен быть предупреждён, что отказ от операции обязательно приведёт к инвалидизации [1, 2, 3, 4, 6, 9, 12, 18].

Предлагаемые клинические рекомендации позволяют, применив предлагаемый комплекс диагностических и лечебных мероприятий, осуществить максимально полное восстановление повреждённого сегмента и эффективно проводить раннее интенсивное функциональное лечение, избежать ошибок на его этапах и достичь оптимальных анатомо-функциональных результатов.

По данным разных авторов переломы плечевой кости в нижней трети встречаются в 1% — 3% от числа переломов костей скелета, а среди переломов плечевой кости их количество колеблется от 14% до 19% [1, 2. 3, 4, 6. 13, 20]. Среди переломов нижней трети плеча превалируют непрямой механизм травмы, связанный с форсированным скручиванием (например, у мужчин молодого возраста при попытках армрестлинга), при ДТП (парирование рукой внезапных перегрузок) и при падениях на локтевой сустав. Частота несращений переломов диафиза плечевой кости варьирует от 1 до 6%, причём количество нарушений консолидации с приближением уровня перелома к локтевому суставу возрастает [1, 6. 13, 14, 16]. Наибольший вклад в развитие несращений оказывает нарушение технологий оперативных вмешательств и несовершенство имплантатов, которые не всегда способны обеспечить надёжность фиксации короткого дистального отломка [9, 18]. Ошибки в исполнении технологии, несовершенство существующих фиксаторов, выбор устройства без угловой стабильности при показаниях к его применению, ограниченное количество углостабильных отверстий ориентированных на дистальный отломок в лучших импортных внутренних фиксаторах, а также ожирение, которое предопределяет значимые перегрузки в металлокостном соединении, наличие системных заболеваний (остеопороз, остеомаляция, гормональные нарушения, длительное лечение кортикостероидами), негативно влияющих на репаративный остеогенез в целом создают риск нарушения консолидации таких повреждений [2, 6, 12, 13, 18].

S42.3 — Перелом тела [диафиза] плечевой кости

S42.4 — Перелом нижнего конца плечевой кости

  • При обследовании пациента рекомендован тщательный сбор анамнеза и проведение клинического осмотра [2, 6, 12, 13, 17, 18].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2)

Комментарии: Пациент жалуется на боли, патологическую подвижность плеча проксимальнее локтевого сустава, нарушение функции оперированной конечности, которые могут сопровождаться деформацией на этом уровне. Важным диагностическим синдромом является нарушение функции лучевого нерва: компрессионно-ишемическая невропатия вследствие раздражения нерва отломками, попадания нервного ствола в межотломковое пространство или сдавления гематомой Компрессионно-ишемическая невропатия лучевого нерва проявляется нарушением функции разгибания запястья, кисти, отведения первого пальца и онемением тыла кисти.

— болезненность при осевой нагрузке и локальная при пальпации области НТП;

— патологическая подвижность (нестабильность);

— пульсация на лучевой артерии;

— чувствительность кожных покровов, особенно кисти;

— возможность активных движений пальцами и особенно, разгибания и отведения первого пальца и всей кисти (функция глубокой ветви лучевого нерва при его повреждении);

— отёк, особенно локальный, сглаженность анатомических ориентиров локтевого сустава;

— деформация осевая и выпячивание кожи отломками;

— наличие повреждений кожных покровов области НТП (ссадин, ран), их распространённость (размеры, глубина), характер реакции, прилежащей к ним кожи, характер отделяемого и его количество;

— окраска и температура кожных покровов, в том числе проксимальнее и дистальнее уровня повреждения.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2)

-общеклинический анализ крови, биохимический анализ крови с определением С-реактивного белка общий анализ мочи, определение группы крови и резус-фактора;

-при открытой травме и наличии признаков воспаления – бактериологическое исследование раневого отделяемого (мазок и образец ткани).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 3)

В плановом порядке (пóзднее поступление в стационар) рекомендовано [1, 2, 6, 1, 13, 18]:

— общеклинический анализ крови;

— биохимический анализ крови с определением С-реактивного белка;

— определение группы крови и резус-фактора,

— антител к вирусам гепатита «А», «В», «С».

— коагулограмма крови с определением показателя МНО (международное нормализованное отношение).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 3)

В плановом порядке в послеоперационном периоде — общий и биохимический анализ крови с определением С-реактивного белка рекомендовано повторить на второй, пятый день после операции, и перед выпиской; остальные – по показаниям [1, 2, 6, 1, 13, 18].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 3)

  • Электрокардиография рекомендована практически всем, учитывая тяжесть как травмы, так и предстоящего вмешательства [1, 2, 6, 12, 13, 18].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2)

  • Рентгенографию рекомендовано проводить в приёмном покое при поступлении пациента [2, 6, 12, 13, 18, 20].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарии: В рентгенкабинет пациент доставляется санитаром при состоятельной иммобилизации сегмента. Без иммобилизации первичная рентгенография при подозрении перелом плеча рискованна.

Первичная рентгенография выполняется в двух основных проекциях: фронтальной и боковой. Размер кассеты на первичных снимках должен обеспечивать захват всего плеча и локтевой сустав. При выполнении боковой проекции пациенту руку отводить не следует, прицел боковой проекции осуществлять в положении пациента стоя у вертикального экрана (кассеты): пациент прижимает руку к кассете наружной поверхностью плеча и предплечья, согнутого в локтевом суставе.

Целью рентгенографии является обнаружение локализации и характера перелома, определение смещений, степень фрагментации в зоне перелома, а также размеров и локализации костных фрагментов и дефектов. При открытых переломах также внимание уделяется поиску инородных тел [20].

  • При открытых переломах с признаками развившегося воспаления или поздней госпитализации (вторые-третьи сутки после травмы) рекомендовано выполнить дополнительные рентгенографии в двух проекциях в специальном режиме «мягких лучей» с целью поиска газа в мягких тканях для исключения анаэробной инфекции. При поступлении пациента с этапа эвакуации после выполнения на нём первичной хирургической обработки и ушитой раной в первые трое суток рентгенография для поиска газа в тканях — выполнить в обязательном порядке даже при отсутствии признаков воспаления [3, 4, 7, 9, 10, 12, 20].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 3)

  • Компьютерная томография рекомендована при застарелых переломах НТП и подозрении на замедленную консолидацию плечевой кости [1, 2, 6, 12, 13, 18].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 3)

Комментарии: Проводится в предоперационном периоде для уточнения данных рентгенографии. Целью компьютерной томографии является ответ на следующие вопросы:

— определение формы, размеров и расположения (ориентации) фрагментов;

— наличия локализации и размера (при застарелых переломах) костного дефекта объёма костной ткани, потерянной вследствие лизиса фрагментов и, следовательно, объёма требующегося костнопластического материала;

— определение проекционной линии перелома кортикальной стенки на кожу для планирования оптимального уровня расположения фиксаторов в условиях заднего доступа;

— количественной оценки тяжести локального остеопороза (например, по плотности ткани плечевой кости по Hounsfield для подбора оптимального по надежности из доступных средств фиксации.

Для однозначной детальной трактовки картины повреждения выполняется трёхмерная реконструкция по спиральной КТ с удалением на 3-D изображениях сочленяющейся локтевой кости.

При получении данных обследования производится сортировка пациентов на следующие группы:

1) Первичный остеосинтез в экстренном порядке:

а) открытые переломы без признаков воспаления или сопровождающиеся тяжёлой травмой мягких тканей – для первичной хирургической обработки повреждения мягких тканей и внутренней (открытые переломы I степени) или первого этапа последовательной фиксации (для временной мостовидной внеочаговой внешней фиксации как этап подготовки к окончательной внутренней фиксации при открытых переломах II-III степени);

б) закрытые переломы нижней трети плечевой кости при отсутствии сопутствующей соматической патологии (для накостного остеосинтеза);

в) переломы, сопровождающиеся шоком при политравме (для временной мостовидной внеочаговой внешней фиксации как этап подготовки к окончательной внутренней фиксации).

2) Консервативное лечение (стабильный перелом практически без смещения или отказ пациента от операции).

3) Первично-отсроченный остеосинтез (тяжёлые закрытые переломы нижней трети плеча, как правило, в составе политравмы) для остеосинтеза с применением специальной техники и требующей гемотрансфузии по расчёту планируемой высокой кровопотери.

а) при отказе от экстренного вмешательства пациентом;

б) при сопутствующей соматической патологии, требующей длительной подготовки к оперативному вмешательству (или после мостовидной временной фиксации);

в) при позднем поступлении в травматолого-ортопедическое отделение. [2, 6, 12, 13, 18].

  • Консервативное лечение рекомендовано при стабильных (отсутствует патологическая подвижность при пальпации) переломах без смещения и с незначительным смещением (в пределах толщины кортикального слоя метафиза или диафиза без угловой деформации). Консервативное лечение рекомендовано также при отказе пациента от вмешательства, выявлении общих противопоказаний к операции (соматическая патология в состоянии декомпенсации) или местных осложнений (пиодермия, рожистое воспаление и прочее) [2, 6, 12, 13, 18].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2)

Комментарии: В условиях перевязочной приёмного покоя под местной анестезией после полноценной обработки операционного поля (плечо и прилежащая верхняя треть предплечья) производится новокаиновая блокада места перелома и иммобилизация глубокой гипсовой лонгетой от верхней трети плеча до головок пястных костей с установкой в локтевом суставе под углом 90º. Лечение – амбулаторное [2, 6, 12, 13, 18].

Иммобилизацию проводят на протяжении 8 недель. Через 10 суток выполняют рентгенологический контроль стояния отломков и коррекцию иммобилизации с учётом возможного её нарушения при спадении отёка.

На плечо и локтевой сустав в первые сутки применяется локальная гипотермия в виде (например, «пузырь» со льдом). Медикаментозное лечение – анальгетики, снотворное на ночь в первые трое суток [2, 6, 12, 13, 18].

  • Консервативное лечение как этап подготовки к операции рекомендовано проводить в сортировочных группах «3» и «4» при подготовке к остеосинтезу [1, 2, 3, 4, 6, 19].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарии: При нестабильном переломе (при противопоказаниях к остеосинтезу) пациенту показана госпитализация для подготовки оперативному вмешательству в аналогичной гипсовой лонгете и после устранения противопоказаний к вмешательству производится остеосинтез. [1, 2, 6, 12, 13, 20].

Подготовка операционных полей предварительная (санация кожных покровов, лечение ссадин и ран до эпителизации и отторжения струпов) проводится на протяжении всего предоперационного периода. Окончательная подготовка включающая мытьё с мылом верхней конечности, донорского места и бритье кожи включая подмышечную ямку с захватом области локтевого сустава, а также паха и подвздошной области в случае планирования забора аутотрансаплантата из крыла подвздошной кости осуществляется непосредственно перед операцией не ранее, чем за час до разреза.

Пациента при такой подготовке подают в операционную в лонгете, под которой рука должна быть тщательно отмыта, выбрита и укрыта стерильной салфеткой, которую снимают после введения в наркоз или достижения эффекта регионарной анестезии.

  • Рекомендована следующая медикаментозная терапия [1, 3, 4, 6, 7, 12, 13, 20]:

— анальгетики в первые трое суток после травмы и после остеосинтеза;

периоперационная антибиотикопрофилактика (2,0 Цефазолина** во время операции и по 1,0 Цефазолина** х 3 раза в сутки в первые два дня);

— при открытых повреждениях и сопутствующих хронических воспалениях — 2,0 Цефазолина** во время операции и по 1,0 Цефазолина** х 3 раза в сутки в течение 7 дней;

— при сопутствующем общем или местном воспалительном процессе антибиотик подбирается по спектру, полученному на антибиотикограмме бактериологического посева;

— профилактика ТЭЛА: Эноксапарин натрия** 0,02 — 0,2мл (или Дальтепарин натрия 2500 МЕ, или Надропарин кальция 1850 МЕ — 0,3 мл) за 12 часов до операции и далее в той же дозе по 1 разу 7 суток. За трое суток до отмены прямых антикоагулянтов – Варфарин** 1 таблетке один раз в сутки на протяжении всего срока иммобилизации (при ранней разработке – не применяется). Контроль МНО перед выпиской.

— инфузионная терапия при тяжёлой травме мягких тканей, во время анестезии и в случаях, обусловленных сопутствующей патологией;

— витамины Тиамин**, Пиридоксин**, Цианокобаламин недельным курсом.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2)

  • Для любых переломов дистального метафиза и нижней трети плечевой кости в первые сутки рекомендован остеосинтез [1, 12, 13, 18].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 3)

Комментарии: Отказ от такого срока остеосинтеза может быть обоснован только отсутствием технической возможности или противопоказаниями, а также информированным отказом пациента. Наличие ссадин и поверхностных ран без признаков воспаления со сроком менее 24 часов от момента травмы не является противопоказанием для любых методик остеосинтеза. Первично-отсроченный и вторичный остеосинтез выполняются после устранения причин отказа от экстренного вмешательства: соответствие местным критериям операбельности, достижения компенсации по сопутствующей соматической патологии и выполнение технических требований к избранной методике остеосинтеза, а также с учётом действующей очерёдности плановых вмешательств.

  • Остеосинтез при переломах нижней трети плечевой кости рекомендован в первые сутки при отсутствии противопоказаний к вмешательству и наличии достоверных данных обследования [1, 2, 3, 5, 6, 12, 13, 18].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2)

Комментарии: Операция включает задний доступ, медиализированный на уровне средней трети плеча, открытое сопоставление отломков и накостный остеосинтез – открытую репозицию и внутреннюю фиксацию (ORIF) [1, 12, 13, 18].

Наиболее распространённой и рекомендованной укладкой пациента на операционном столе является расположение на здоровом боку с боковыми упорами, поддерживающими туловище пациента. При этом оперируемая верхняя конечность укладывается на подставку так, что плечо всем сегментом располагается на ложементе, заканчивающемся на уровне локтевого сустава, а предплечье свободно свешивается вниз.

Разрез начинают от локтевого отростка с продольным сагиттальным расслоением сухожилия треглавой мышцы с переходом на сухожильно-мышечную часть, после которой разрез медиализируется и проходит по границе длинной и медиальной головок. Отклонение разреза в медиальном направлении определяется направлением спирального канала, в котором проходит лучевой нерв, а также тем, что это направление согласуется с конструктивными особенностями оптимального имплантата. Разрез заканчивается на уровне средней трети плеча, причём окончательная точка зависит от длины сегмента и уровня перелома [1, 2, 5, 3, 18].

  • Рекомендован остеосинтез пластинами с угловой стабильностью: «locking plate» (LP), с анатомической предгибкой, приспособленной к задней поверхности нижней трети плечевой кости. Допускается использование прямых пластин с фиксацией незамыкаемыми винтами LC-DCP при отсутствии значимого остеопороза и длине дистально отломка, позволяющей введение в него четырёх винтов через пластину (более 65 мм) [1, 5, 9, 20].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарии: Предпочтительна «Пластина дистальная задняя для плечевой кости с УС», разработанной специально для данной локализации повреждений. В диафизарной части этой пластины имеются компрессирующие отверстия и отверстия с угловой стабильностью. Диафизарная часть пластины имеет анатомический спиральный изгиб-скрутку для обхода лучевого нерва. Переходная часть пластины содержит овальные отверстия, используемые для фиксации костных трансплантатов. Метафизарная часть пластины содержит установочное отверстие для кортикального винта с двумя рядами отверстий с угловой стабильностью, один из которых продолжается в ветвь с угловой стабильностью, направленную в сторону головочки плечевой кости. Углостабильные отверстия в диафизарной и метафизарной частях устройства рассчитаны на введение углостабильных винтов диаметром 3,5 мм. Всё устройство имеет сагиттальный изгиб, соответствующий форме нижней трети плечевой кости [5]. Компрессирующие отверстия и овальные отверстия позволяют использовать кортикальные винты диаметром как 3,5, так и 4,5 мм. Размер отверстий и ширина отверстия выполнены промежуточными между стандартными размерами компрессирующих отверстий под кортикальные винты AO-ASIF диаметром 3,5 и стандартными размерами компрессирующих отверстий под кортикальные винты AO-ASIF диаметром 4,5 мм. [1, 2, 5, 3, 18].

Фиксация только винтами считается не отвечающей современным требованиям эффективности и применяться не должна [7, 13, 18].

Данное устройство применяют следующим образом. После осуществления хирургического заднего транстриципитального доступа к плечевой кости и репозиции проксимального и дистального отломков (при косом или винтообразном переломе) последние взаимно фиксируют винтами со встречной компрессией, которые располагают вне пластины. При оскольчатом характере перелома крупные промежуточные отломки последовательно фиксируют к основным, после чего сопоставляют восстановленные основные и фиксируют винтами. При мелкой фрагментации зоны перелома действуют по принципам «биологической» фиксации: используя анатомичность формы пластины, с её помощью восстанавливают ось и длину сегмента с незначительным укорочением, стараясь не открывать зону фрагментации [1, 2, 5, 3, 20].

Далее накладывают на плечевую кость пластину и фиксируют её двумя кортикальными винтами, один из которых вводят в установочное отверстие (с плотным затягиванием) на дистальном метафизе и одно из компрессирующих отверстий на проксимальном отломке без плотного затягивания винта. Контролируют точность адаптации отломков и при необходимости проводят коррекцию при помощи костодержателя. Далее вводят винты с угловой стабильностью (4 – 6 шт. в зависимости от плотности костной ткани) в углостабильные отверстия метафизарной части пластины, добиваясь абсолютной стабильности фиксации дистального отломка. Обращают внимание на то, чтобы в крайнем дистальном отверстии пластины был установлен углостабильный винт. Затем вводят кортикальные винты в проксимальный отломок через компрессирующие отверстия в количестве 3 – 4 по их дистальному краю в нейтрализующем положении без осевой компрессии, учитывая тот факт, что межотломковая компрессия действует на поперечных винтах вне пластины. При поперечном и косопоперечном переломах винты вводят по проксимальному краю, обеспечивая одномоментную статическую компрессию. При выраженном остеопорозе фиксацию проксимального костного отломка усиливают двумя или тремя винтами с угловой стабильностью, которые вводят в углостабильные отверстия диафизарной части пластины [1, 2, 5].

  • Рекомендовано при наличии первичных костных дефектов, которые возникают при мелкой фрагментации зоны перелома заполнять аутотрансплантатом, укладываемым в дефектные полости. Для усиления эффекта костной пластики рекомендовано укрывать зону контакта и дефектов двумя пристеночными костными аутотрансплантатами, которые укладывают губчатой поверхностью на переднемедиальную и переднелатеральную поверхности плечевой кости. В качестве донорского материала рекомендовано использовать фрагмент крыла подвздошной кости. Для профилактики длительного болевого синдрома трансплантат рекомендовано забирать с сохранением края гребня подвздошной кости с фиксирующимися к нему мышцами живота [1, 2, 3, 5].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 3)

Комментарии: Доступ к крылу осуществляют разрезом 8-10 см параллельно краю гребня подвздошной кости и отступя от него каудально на 1-2 см (Рис. 2). Отслаивают край ягодичных мышц на размер трансплантата. Аутотрансплантат берут в непосредственной близости от гребня подвздошной кости с сохранением неповреждённого его края с зоной крепления мышц брюшного пресса и формированием дырчатого дефекта, безболезненного в послеоперационном периоде (Рис. 2 а). При помощи тонкого (0,5 мм-0,8 мм) и широкого (3-6 см) остеотома, тарированного по глубине внедрения, формируют прямую или дугообразную горизонтальную линию остеотомии под гребнем, равную длине требуемого трансплантата. Остеотом внедряют под гребень подвздошной кости, проходя её насквозь, с сохранением края кости толщиной перемычки 5-10 мм в самом тонком месте. На концах линии остеотомии в плоскости, близкой к сагиттальной в подвздошную кость через оба кортикальных слоя внедряют два полутрубчатых остеотома, направленных желобом друг к другу. Плоский остеотом извлекают, и им же формируют линию остеотомии по нижнему краю полутрубчатых остеотомов, также сквозь оба кортикальных слоя. Разводя рукоятки остеотомов, отламывают трансплантат (Рис. 2 г) от крыла и извлекают, перехватывая его костодержателем или зажимом. При этом мягкие ткани от внутренней поверхности трансплантата отслаиваются сами и на дне дырчатого дефекта может быть пропальпирована надкостница над m.iliopsoas. Край ягодичной мышцы возвращают на прежнее место и подшивают к надкостнице у гребня с послойным ушиванием раны. Кровотечение из губчатой кости обычно незначительное и при необходимости окончательно его остановка осуществляется сминанием зияющих костных балочек импактором. Трансплантат представляет собой длинный призмовидной формы с умеренной клиновидностью торцов фрагмент крыла подвздошной кости, имеющий толщину 7-12мм, с обнажённой губчатой костью по периметру и двумя кортикальными стенками без надкостницы (Рис. 3). При костной пластике на плече его целесообразно рассечь на два симметричных кортикально-губчатых фрагмента, которые укладывают губчатой костью к переднемедиальной и переднелатеральной поверхностям плечевой кости. Его размер также позволяет его рассечь на несколько фрагментов для заполнения остаточных полостей. Методика забора трансплантата вместе с краем является устаревшей, так как приводит к длительному стойкому болевому синдрому. Операцию заканчивают обязательным дренированием и ушиванием раны. Иммобилизация, как правило, не показана. После спадения отека и купирования болевого синдрома начинают движения в локтевом и плечевом суставах [1, 2, 5].

  • Промежуточный рентгенконтроль на этапе окончательной фиксации рекомендовано выполнить обязательно, предпочтительное время выполнения – после введения последнего винта, фиксирующего трансплантат [1, 3,5, 12].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарии: При этом контролируется не только точность сопоставления основных отломков, но и полнота восполнения дефекта и качество контакта трансплантатов с отломками, а также расположение винтов: корректность направления, бикортикальность фиксации и отсутствие избыточного выстояния из кости фиксирующих элементов.

  • Рану рекомендовано ушивать наглухо с активным дренированием всей раны вдоль края пластинки. Активное дренирование проводят во всех случаях независимо от кровоточивости раны и объёма операционной кровопотери [1, 2, 3, 5].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)

  • В послеоперационном периоде проводится иммобилизация подвешиванием верхней конечности в мягком бандаже по типу косыночной повязки. Сгибание и разгибание рекомендуется после спадения отёка и прекращения болевого синдрома. Активное горизонтальное удержание разогнутой в локтевом суставе прямой руки на весу откладывают до 4-6 недели в зависимости от характера перелома, прочности костной ткани и надёжности достигнутой фиксации. Ограничения снимают после рентгенологического подтверждения консолидации перелома [1, 2, 3, 5, 18].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 3)

  • Фиксаторы после остеосинтеза перелома нижней трети плечевой кости рекомендовано удалять в сроки 7-12 месяцев при достижении полной консолидации. При противопоказаниях к удалению или отказе пациента от повторного вмешательства имплантат может быть оставлен [3, 6, 10, 12, 15, 16].

Читайте также:  Множественные переломы берцовой кости

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 3)

  • Рекомендована реабилитация больных после остеосинтеза нижней трети плечевой кости специальными пластинами задним доступом с целью полноценного функционального, социально-бытового и профессионального восстановления, которое организуется таким образом, чтобы разработка движений и восстановление функции мышц происходило одновременно с процессом консолидации перелома или ложного сустава [1, 3, 4, 6, 7, 12, 14, 16, 20].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2)

Комментарии: Реабилитация больных основана на следующих принципах: раннее начало, непрерывность, последовательность, комплексность, индивидуальный подход в проведении лечебных мероприятий [1, 3, 4, 6, 7, 12, 13, 20].

  • Лечебно-восстановительный период рекомендовано начинать в стационаре, где осуществлялось оперативное вмешательство и продолжается, как правило, на протяжении всего периода консолидации. Продолжать восстановительное лечение можно как дома, так и в реабилитационных отделениях, а заканчивать – в специализированных лечебницах восстановительного лечения или санаторно-курортных учреждениях [1, 3, 4, 6, 7, 12, 13, 20].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 3)

Комментарии: Весь курс послеоперационного восстановительного лечения состоит из 2 периодов, которые подразделяют на 5 двигательных режимов.

Задачами раннего послеоперационного периода являются профилактика послеоперационных осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, желудочно-кишечного тракт. Специальные задачи включают уменьшение отека мягких тканей и создание оптимальных анатомо-физиологических условий для заживления травмированных во время операции тканей. Средствами для решения этих задач являются упражнения для грудного и диафрагмального дыхания, для мелких суставов кисти, пассивные движения в локтевом суставе при помощи здоровой руки. Иммобилизация локтевого сустава при корректном исполнении технологии не показана: конечность укладывают в косыночную повязку, которую со вторых суток заменяют на мягкий бандаж для верхней конечности и начинают движения в лучезапястном суставе и суставах пальцев [1, 2, 3, 4, 6, 7, 12, 13, 14, 20].

  • После стихания болей в операционной ране и спадения отёка локтевого сустава, что для переломов нижней трети плечевой кости соответствует 3-5 суткам рекомендована ЛФК: активные и безболезненные движения локтевом суставе [1, 3, 4, 6, 7, 12, 13, 20].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2)

Комментарии: У пациентов с низким порогом болевой чувствительности, а также при застарелых повреждениях, при которых для мобилизации сустава применялся артролиз целесообразно использование аппаратов управляемой пассивной механотерапии.

После заживления раны дополняют разработку пассивным свешиванием руки в положении стоя и с укладкой на стол на заднюю поверхность плеча, стремясь при разгибании в локтевом суставе вначале достать пальцами поверхность стола. В конце реабилитационного периода пациент должен уложить на стол тыльной поверхностью как плечо, так и предплечье, стремясь к полному разгибанию в локтевом суставе.

Движения в плечевом суставе для уменьшения нагрузки на фиксатор в первые полтора месяца необходимо проводить при максимальном сгибании в локтевом суставе. Этим предельно сокращается длина рычага и, соответственно, момент силы тяжести на фиксатор и место перелома. Тренировка сгибания начинается с попытки достать пальцем кончик носа, затем – затылок и в конце реабилитационного периода – области плечевого сустава на стороне повреждения. Через 6 недель пациент должен достичь полной амплитуды движений в локтевом суставе. Работа в плечевом суставе с разогнутым локтевым (с горизонтальной прямой рукой) целесообразна после появления заметной костной мозоли на рентгенограмме, что практически соответствует концу второго – середине третьего месяца после операции. На этом этапе рекомендуется разработка движений с применением незначительного отягощения. Следует уделить особое внимание недопустимости ранних отягощений, угрожающих расшатыванием винтов, потерей стабильности фиксации и нарушению оптимального течения процесса консолидации.

По достижении полной консолидации перелома основное внимание уделяют восстановлению силы мышц, что достигают упражнениями с отягощением и наращиванием нагрузок [1, 3, 4 9, 20].

  • Пациенту в выписных документах рекомендовано назначать обязательные контрольные осмотры оперировавшим хирургом на сроках 1,5 месяца (рентгенконтроль, контроль сгибания и разгибания) для решения вопроса о работе с прямой разогнутой в локтевом суставе верхней конечностью и возможности удержания в руке груза до 0,5 кг; 3 месяца (рентгенконтроль, контроль сгибания и разгибания, состояние сустава) для решения вопроса о применении отягощений при пассивной нагрузке и сроке 4-5 месяцев (рентгенконтроль, контроль сгибания и разгибания, состояние сустава) для решения вопроса о возможности снятия ограничений, имея в виду равный вклад костной мозоли и фиксатора в восстановление прочности сегмента [1, 3, 4, 6, 7, 14, 20].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 3)

  • Больных с выраженной комбинированной контрактурой рекомендовано ориентировать на выполнение мобилизирующей операции одновременно с удалением фиксаторов так как процесс полного восстановления функции может быть более длительным. Пациента также ориентируют на проведение активной разработки после удаления фиксаторов. Реабилитационная терапия заключается в интенсивной разработке и тренировке мышц [2, 3, 9, 10, 14].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)

Профилактика переломов НТП не отличается от таковой при остальных травмах: соблюдение правил техники безопасности самим пациентом и осуществление мер по созданию травмобезопасной среды со стороны государства, в частности – применение инженерно-технического обеспечения зон повышенной опасности мерами активной и пассивной защиты граждан (освещение на дорогах, борьба с гололёдом, поддержание транспортных средств в исправном состоянии, оснащение их средствами пассивной безопасности). Профилактикой контрактур и псевдоартрозов НТП является соблюдение ортопедами-травматологами технологий лечения травм этой локализации и выполнение пациентами рекомендаций ортопедов, а также преемственность на её этапах.

  • После выполнения оперативного вмешательства и обеспечения профилактической терапии в стационаре пациента рекомендовано выписать под наблюдение врачей травмпункта [1, 6, 10, 14, 19]. Контрольные рентгенограммы рекомендованы в сроки:

— 1,5 месяца (на консультации решается вопрос об эффективности восстановления движений и целесообразности её интенсификации;

— 3 месяца (на консультации решается вопрос об эффективности восстановления движений и начале дозированной нагрузки);

— 4 месяца (решение вопроса о вероятных сроках консолидации и восстановления трудоспособности)

— 5-8 месяцев (решение вопроса об удалении фиксатора). Целесообразно по данным этапных рентгенографий консультироваться с клиникой, в которой прооперирован пациент и учитывать рекомендации оперировавшего хирурга по дальнейшему лечению [1, 6, 10, 14, 19].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 4)

Профилактика осложнений после остеосинтеза переломов НТП (см Приложение Г.).

Критерии качества

Уровень достоверности доказательств

Уровень убедительности рекомендаций

Этап постановки диагноза

Выполнен ортопедический осмотр, измерение основных параметров (степень подвижности отломков, амплитуда движений в локтевом и плечевом суставах, степень деформации).

Выполнена рентгенография сегмента в проекциях, соответствующих локализации

Выполнена рентгенография органов грудной клетки перед эндотрахеальным наркозом

Выполнено КТ сегмента с 3-D моделированием

Выполнен общий анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы, биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, общий белок, альбумин, общий билирубин, АЛТ, АСТ, СРБ), общий анализ мочи

Достигнут полный межотломковый контакт и восстановление оси сегмента

Достигнута стабильна фиксация отломков, позволяющая проводить раннюю разработку движений в локтевом суставе

Произведено восполнение всех межотломковых костных дефектов и перекрытие линий перелома аутотрансплантатами

Достигнута оптимальная взаимная ориентация отломков с устранением всех смещений

Обработка костной ткани обеспечила надёжное металлокостное соединение всех элементов и не привела к ожогу костной ткани или её механическому повреждению

При ушивании раны не оставлены избыточные полости и не блокированы скользящие аппараты

Дренирование раны обеспечило полноценный отток раневого отделяемого в первые сутки после операции

Послеоперационная временная иммобилизация комфортна, обеспечивает оптимальную установку в суставах и не нарушает кровообращение в конечности

Выполнен ортопедический осмотр, пальпация сегмента и оценка его функции в сроки 1,5 3, 4 и 5-8 месяцев.

Выполнен общий анализ крови, биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, общий белок, альбумин, общий билирубин, АЛТ, АСТ, СРБ), общий анализ мочи на сроке 10 суток после операции (третьи сутки после выписки из стационара)

Выполнена рентгенография сегмента в двух проекциях после операции

Выполнена рентгенография сегмента двух проекциях, а при необходимости и в дополнительной специальной укладке на контрольных осмотрах в сроки 8 недель, 12 недель и 16 недель

Выполнено КТ сегмента на завершающем этапе лечения при котором по данным обычных рентгенограмм невозможно оценить полноту консолидации

Произведена оценка функции восстановленного сегмента по принятым 100-балльным шкалам

Выполнено назначение антибактериальной терапии за 2 часа до оперативного вмешательства и продолжена на протяжении 5-7 суток в зависимости от анамнеза и данных бактериологических исследований

Восполнена кровопотеря и восстановлен уровень гемоглобина не ниже 80 г/л

Назначение реабилитационной терапии в послеоперационном периоде, направленной на раннюю разработку движений в локтевом суставе

Проводятся перевязки, обеспечивающие первичное заживление раны

Проводится терапия (профилактика обострения сопутствующей патологии) в послеоперационном периоде

Своевременно начаты движения в смежных суставах

  1. Архипов С.В., Кавалерский Г.М. Плечо: современные хирургические технологии. -– М., 2009, 192ст.
  2. Витюгов И. А., Котенко В. В., Баронов М. Ю. К оперативному лечению последствий внутри– и околосуставных переломов плеча и локтевой кости // Актуальные вопросы восстановительного лечения в травматологии и ортопедии. – Кишинев, 1984. – С. 88–89.
  3. Мюллер М.Е. Алльговер М., Шнейдер Р, Вилленеггер Х. Руководство по внутреннему остеосинтезу (методика, рекомендованая группой АО Швейцария) — Springer-Verlag -Берлин AdMorginem, 1996. – 750 c.
  4. Ruedi T.P., Buckley R.E., Moran C.G. AO Principles of Fracture Management. – 2nd expanded ed. – AO Publishing, Switzerland. – 2007. – P. 597–607.
  5. Патент № 163085 на изобретение, приоритет от 15.06.2015 Пластина задняя дистальная комбинированная для остеосинтеза переломов плечевой кости. // Воронкевич И.А., Коган П.Г., Кочиш А.А. Ласунский С.А.
  6. Шаповалов В.М., Хоминец В.В., Михалов С.В. Основы внутреннего стабильно-функционального остеосинтеза: учебное пособие – СПб: Синтез Бук, 2008. – 216 с., ил.
  7. Gerber C, Werner CM, Vienne P. Internal fixation of complex fractures of the humerus. J Bone Joint Surg Br 2004; 86(6): 848–55
  8. Noaman H., Khalifa A.R., El-Deen M.A., Shiha A. Early surgical exploration of radial nerve injury associated with fracture shaft humerus // Microsurgery. – 2008. – Vol. 28(8). – P. 635–642.
  9. Богов А.А., Васильев М.В., Ханнанова И.Г. Ошибки и осложнения при лечении больных с повреждением лучевого нерва в сочетании с переломом плечевой кости // Казанский медицинский журнал. – 2009. – Т. 90, № 1. – С. 12–15.
  10. Canale S.T., Beaty J.H. Campbell’s Operative Orthopaedics. – 12th ed.– Elsevier Mosby, 2013. – P. 2852–2862.
  11. Челноков А.Н., Баженов А.В., Корж О.Е. Закрытый антеградный интрамедуллярный остеосинтез переломов дистальной трети плечевой кости // Вестник травматологии и ортопедии Урала. – 2009. – Т.1, № 1. – С. 49–53.
  12. Koval, Kenneth J.; Zuckerman, Joseph D. Handbook of Fractures, 3rd Edition. Lippincott Williams & Wilkins, 2006
  13. Levine W.N., Bigliani L.U. Marra G. Fractures of the shoulder girdle. Marcel Dekker, inc. New York , 2003
  14. Hak D.J., Althausen P., Hazelwood S.J. Locked plate fixation of osteoporotic humeral shaft fractures: Are two locking screws per segment enough? // J. Orthop. Trauma. – 2010. – Vol. 24(4), April. – P. 207–211.
  15. Каталог Synthes LCP, 2007. – 60 с.
  16. Rockwood C.A. jr., Mansen F.A., Wirth M.A., Lippitt S.B., Boshali K.I. The shoulder, 4 th edition, Saunders, an imprint of Elsevier Inc. Philadelphia, 2009
  17. . Ekholm R., Ponzer S., Tornkvist H. Primary radial nerve palsy in patients with acute humeral shaft fractures // J Orthop Trauma. – 2008. – Vol. 22(6), July. – P. 408–414.
  18. Venouziou A.I., Dailiana Z.H., Varitimidis S.E., Hantes M.E., Gougoulias N.E., Malizos K.N. Radial nerve palsy associated with humeral shaft fracture. Is the energy of trauma a prognostic factor? // Injury. – 2011. – № 42(11). – P. 1289–1293.
  19. Ali E., Griffi ths D., Obi N., Tytherleigh-Strong G., Van Rensburg L. Nonoperative treatment of humeral shaft fractures revisited // J. Shoulder Elbow Surg. – 2014, Jul 31. pii: S1058-2746(14)00249-3. doi: 10.1016/j.jse.2014.05.009. [Epub ahead of print] http: // www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25088479.
  20. Castoldi F., Blonna D., Assom M. Simple and complex fractures of the humerus. – Springer, Italia, 2015. – P. 213–248.
  1. Кочиш А.Ю. – д.м.н., профессор, заместитель директора по научной и воспитательной работеФГБУ РНИИТО им. Р.Р. Вредена Минздрава России.
  2. Денисов А.О. – к.м.н., ученый секретарь ФГБУ РНИИТО им. Р.Р. Вредена Минздрава России.
  3. Воронкевич И.А. – д.м.н., заведующий научным отделением лечения травм и их последствий ФГБУ РНИИТО им. Р.Р. Вредена Минздрава России.
  4. Парфеев Д.Г. к.м.н., врач травматолог-ортопед, заведующий отделением №1 ФГБУ РНИИТО им. Р.Р. Вредена Минздрава России.
  5. Варфоломеев А.П. – к.м.н., врач травматолог-ортопед отделения №8 ФГБУ РНИИТО им. Р.Р. Вредена Минздрава России.
  6. Коган П.Г. – врач травматолог-ортопед отделения №7 ФГБУ РНИИТО им. Р.Р. Вредена Минздрава России.

Конфликт интересов отсутствует.

Доказательной базой для написания настоящих клинических рекомендаций являются релевантные публикации в электронной текстовой базе данных медицинской библиотеки MEDLINE, систематические обзоры и мета-аналитические материалы о рандомизированных контролируемых исследованиях в базе Coсhrane, клинические рекомендаци по лечению переломов, основывающихся на принципах доказательной медицины, рекомендации по лечению пациентов с осложнениями после остеосинтеза костей конечностей Международной ассоциации остеосинтеза (AO-ASIF), а также статьи в ведущих специализированных рецензируемых отечественных медицинских журналах по данной тематике. Глубина поиска составляет 25 лет.

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций

  1. Травматологи-ортопеды 14.01.15
  2. Хирурги 14.01.17
  3. Врачи общей практики 31.08.54
  4. Администраторы лечебных учреждений
  5. Юристы
  6. Пациенты

Таблица П1 – Уровни достоверности доказательств

Уровень достоверности

Источник доказательств

Проспективные рандомизированные контролируемые исследования

Достаточное количество исследований с достаточной мощностью, с участием большого количества пациентов и получением большого количества данных

Как минимум одно хорошо организованное рандомизированное контролируемое исследование

Репрезентативная выборка пациентов

Проспективные с рандомизацией или без исследования с ограниченным количеством данных

Несколько исследований с небольшим количеством пациентов

Хорошо организованное проспективное исследование когорты

Мета-анализы ограничены, но проведены на хорошем уровне

Результаты не презентативны в отношении целевой популяции

Хорошо организованные исследования «случай-контроль»

Нерандомизированные контролируемые исследования

Исследования с недостаточным контролем

Рандомизированные клинические исследования с как минимум 1 значительной или как минимум 3 незначительными методологическими ошибками

Ретроспективные или наблюдательные исследования

Серия клинических наблюдений

Противоречивые данные, не позволяющие сформировать окончательную рекомендацию

Мнение эксперта/данные из отчета экспертной комиссии, экспериментально подтвержденные и теоретически обоснованные

Таблица П2 – Уровни убедительности рекомендаций

Уровень убедительности

Расшифровка

Рекомендация основана на высоком уровне доказательности (как минимум 1 убедительная публикация I уровня доказательности, показывающая значительное превосходство пользы над риском)

Метод/терапия первой линии; либо в сочетании со стандартной методикой/терапией

Рекомендация основана на среднем уровне доказательности (как минимум 1 убедительная публикация II уровня доказательности, показывающая значительное превосходство пользы над риском)

Метод/терапия второй линии; либо при отказе, противопоказании, или неэффективности стандартной методики/терапии. Рекомендуется мониторирование побочных явлений

Рекомендация основана на слабом уровне доказательности (но как минимум 1 убедительная публикация III уровня доказательности, показывающая значительное превосходство пользы над риском) или

нет убедительных данных ни о пользе, ни о риске)

Нет возражений против данного метода/терапии или нет возражений против продолжения данного метода/терапии

Рекомендовано при отказе, противопоказании, или неэффективности стандартной методики/терапии, при условии отсутствия побочных эффектов

Отсутствие убедительных публикаций I, II или III уровня доказательности, показывающих значительное превосходство пользы над риском, либо убедительные публикации I, II или III уровня доказательности, показывающие значительное превосходство риска над пользой

Порядок обновления клинических рекомендаций – пересмотр 1 раз в 3 года.

Федеральное законодательство в сфере здравоохранения

(Основные законодательные акты Российской Федерации)

Данные клинические рекомендации разработаны с учётом следующих нормативно-правовых документов:

4. Уголовно-процессуальный кодекс Российской Федерации от 18 декабря 2001 г.

«Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»

7. Федеральный закон Российской Федерации от 28.06.91 № 1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» (в редакции Закона РФ от 02.04.93 № 4741-1)

8. Федеральный закон Российской Федерации от 22.12.92 № 4180-1 «О трансплантации органов и (или) тканей человека»

9. Федеральный закон Российской Федерации от 09.06.93 № 5142-1 «О донорстве крови и ее компонентов» (в редакции Федерального закона от 04.05.2000 № 58-ФЗ)

10. Федеральный закон Российской Федерации от 22.06.98 № 86-ФЗ «О лекарственных средствах»

(в редакции Федерального закона от 02.01.2000 № 5-ФЗ)

«Об обращении лекарственных средств»

«О наркотических средствах и психотропных веществах»

13. Приказ Минздрава России от 12 ноября 2012г. № 901н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «травматология и ортопедия»

Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента

Переломы нижней трети плечевой кости – повреждение костной ткани на уровне от верхнего края ямки локтевого отростка плечевой кости до границы со средней третью плеча, на уровне которой возможно вовлечение в зону повреждения лучевого нерва у выхода его из спирального канала. При вовлечении нерва в процесс нарушается разгибание кисти, первого пальца и возникает снижение чувствительности тыла кисти. Переломы нижней трети плечевой кости возникают вследствие приложения прямого (удар, локальное давление) или непрямого (формированное скручивание) воздействия сил, превышающих прочность кости. Короткий дистальный отломок плечевой кости, особенно при оскольчатом характере перелома, очень подвижен, что затрудняет не только фиксацию его в гипсовой повязке, но даже внутренними фиксирующими устройствами при оперативном лечении. Целью лечения является: восстановление оси плечевой кости, обеспечение полного контакта отломков, обеспечение ранней функции, а также профилактические мероприятия по снижению влияния снижение костной плотности на стабильность, приводящего к несостоятельности фиксации, миграции конструкции и развитию псевдоартроза. Основным методом лечения таких повреждений, обеспечивающий современный результат является оперативный – остеосинтез. Остеосинтез переломов нижней трети плечевой кости показан при смещении отломков по ширине более, чем на толщину кортикального слоя, отклонении вследствие данного повреждения механической оси конечности от нормы, а также при нестабильности перелома.

Консервативному лечению подлежат только переломы данной локализации без смещения (с незначительным смещением) и случаи абсолютных противопоказаний к оперативному вмешательству. При стабильных переломах отсутствует патологическая подвижность при пальпации), смещения незначительны (в пределах толщины кортикального слоя без угловой деформации) и не имеют тенденции к нарастанию. Консервативное лечение проводится также при выявлении общих противопоказаний к операции (соматическая патология в состоянии декомпенсации) или местных осложнений (воспалившиеся раны, пиодермия, рожистое воспаление и прочие), а также при отказе пациента от вмешательства.

При консервативном лечении в условиях перевязочной (гипсовой) приёмного покоя под местной анестезией после полной обработки операционного поля (плечо и прилежащая верхняя треть предплечья) антисептиками производится новокаиновая блокада места перелома и выполняется иммобилизация руки глубокой гипсовой лонгетой от верхней трети плеча до головок пястных костей с установкой в локтевом суставе под углом около 90º. Иммобилизацию проводят на протяжении 8 недель. Лечение – амбулаторное. Через 10 суток выполняют рентгенологический контроль стояния отломков и коррекцию иммобилизации с учётом возможного её нарушения при спадении отёка.

На плечо и локтевой сустав в первые сутки применяется локальная гипотермия в виде пузыря со льдом. Медикаментозное лечение – анальгетики, снотворное на ночь в первые трое суток.

Остеосинтез при свежих переломах нижней трети плечевой кости выполняется в первые сутки при отсутствии противопоказаний к вмешательству и наличии достоверных данных обследования.

Операция включает задний продольный разрез, открытое сопоставление отломков и накостный остеосинтез (ORIF) – соединение отломков специальной пластиной, сделанной из имплантатных металлов, которая к кости крепится винтами из того же материала. Предпочтение отдаётся внутренней фиксации «Пластиной дистальной задней для плечевой кости с УС» из титана, разработанной специально для данной локализации повреждений или двух специальных пластин с угловой стабильностью (нержавеющая сталь или титан) форма которых также соответствует сложной анатомии нижней трети плечевой кости. При первичном костном дефекте (многооскольчатом переломе с обилием мелких, теряющихся при открытой репозиции фрагментов) после остеосинтеза применяют костную пластику трансплантатом (кусочком тазовой кости по размеру и форме дефекта плечевой кости), которую забирают у самого пациента во время операции.

В послеоперационном периоде в зависимости от состояния костной ткани и особенностей фиксации в исключительных случаях может применяться иммобилизация задней гипсовой лонгетой с установкой 90º в локтевом суставе от трёх до 7-10 суток с последующей разработкой движений. Через 6 недель пациент должен достичь полной амплитуды движений в локтевом суставе. После появления на рентгенограмме костной мозоли рекомендуется разработка движений с применением постепенно увеличивающихся нагрузок. Пациент обязан пройти контрольные исследования, включающие осмотр и рентгенографию на сроках 1,5 месяца, 3 месяца, 4 месяца и 5-8 месяцев.

По достижении полной консолидации перелома основное внимание уделяют восстановлению силы мышц, что достигают упражнениями с отягощением и наращиванием нагрузок. Фиксаторы после остеосинтеза перелома нижней трети плечевой кости могут быть удалены в сроки 7-12 месяцев. При полном отсутствии дискомфорта, связанного с наличием пластин, противопоказаниях к удалению или отказе пациента от повторного вмешательства имплантат может быть оставлен.

Нагноение операционной раны. Профилактика осуществляется тщательным соблюдением оперативной техники, которая позволяет сократить травматичность, длительность операции и кровопотерю, а также применением самых современных и надёжных имплантатов с проведением периоперационной антибиотикопрофилактики. При развитии глубокой инфекции в раннем периоде осуществляется ревизионное вмешательство: ревизия операционной раны, с принятием мер, направленных на сохранение имплантата и стабильности фиксации, обеспечивающей поддержание восстановленной анатомии и раннее функциональное лечение, направленное на восстановление функции. При невыполнимости этой техники (вовлечение в процесс грамотрицательной флоры) – операция включает в себя удаление имплантата с проведением комплексной антибиотикотерапии, учитывающей бактериальный спектр флоры, антибиотикограмму и осуществление переход к внешней внеочаговой фиксации с применением АВФ

Вторичные смещения. Профилактикой вторичных смещений является строгое соблюдение настоящих КР, выбор надёжного фиксатора и трансплантата, особенно при остеопорозе, а также строгое соблюдение хирургом техники операции, а пациентом – рекомендаций (полученных в письменной форме) по разгрузке конечности на рекомендованные сроки и по рациональной технике восстановления движений в оперированной конечности. При достижении значимых смещений пациенту устанавливаются показания к реостеосинтезу с рассмотрением вопроса о костной пластике.

Миграция фиксирующих элементов. При выявлении на этапах амбулаторного лечения миграций фиксирующих элементов (этапные рентгенограммы в срок 1,5 месяца, 3 месяца и позже) в случае миграции одиночного элемента показано его удаление с использованием минимально инвазивной техники. Если миграция привела к нарушению стабильности всей системы внутренней фиксации, ставятся показания к реостеосинтезу с применением устройств повышенной надёжности как при псевдоартрозе.

Остаточные смещения. При выявлении значимых смещений ставятся показания к реостеосинтезу. Профилактикой служит тщательное соблюдение настоящих КР по диагностике и оперативной технике и выполнение рентгеновского контроля на операционном столе после осуществления фиксации отломков и перед ушиванием раны. При обнаружении на интраоперационных рентгенограммах смещений показано их устранение путём повторной инструментальной репозиции, рефиксация и повторный рентгенконтроль.

Контрактура в локтевом суставе. На профилактику контрактуры направлены все элементы настоящих КР: тщательное выполнение обследования, планирования и выполнения вмешательства, достижение стабильной надёжной внутренней фиксации и ранние движения в оперированном локтевом суставе по указанной выше схеме. При сохраняющемся ограничении амплитуды движений после консолидации перелома в план операции удаления фиксатора включается артролиз, после которого проводится курс механотерапии, в том числе на управляемых аппаратных комплексах.

Тромбоэмболические осложнения. Проведение медикаментозной тромбопрофилактики по указанной в КР схеме. В первые трое суток после операции до начала спадения отёка применять возвышенное положение конечности и ранние движения пальцев кисти.

Препараты кальция и витаминные добавки:

Показано для нормализации обменных функций в оперированном сегменте. Назначают витаминные комплексы и препараты кальция. Терапию проводят на протяжении периода консолидации перелома.

Трансфузии препаратов крови:

Показана при массивной кровопотере, при которой уровень гемоглобина падает ниже 70 г/л. Вопрос о трансфузии препаратов крови и объёмах переливаемых препаратов решается индивидуально.

Для оценки функции верхней конечности после окончания лечения перелома НТП, служит международная клинико-функциональная шкала DASH (The Disabilities of the Arm Shoulder and Hand). Данная шкала позволяет оценить функцию всей конечности в целом (включая плечевой, локтевой, дистальный и проксимальный лучелоктевой), а не каждый из суставов в отдельности.

Пациенту выдается стандартный опросный лист, состоящий из 28 вопросов основного блока, на каждый из которых предлагается 5 вариантов ответа, подразумевающих под собой силу того или иного признака и/или степень возможности его реализации. Каждому ответу соответствует определенное количество баллов. После заполнения опросника проводится математический подсчет результата по формуле: , где n равен количеству заполненных ответов. Полученный результат анализируют и интерпретируют согласно количеству полученных баллов.

В шкале существует два дополнительных блока вопросов (по 4 вопроса в каждом), позволяющих оценить способность выполнять свои профессиональные обязанности с учетом специфических особенностей и требований у профессиональных спортсменов и музыкантов.

Таблица 1. Сводная таблица вопросов и вариантов ответа из основного блока

источник