Риски многоплодной беременности при эко

Особенности многоплодной беременности: диагностика, ведение и родоразрешение

Несмотря на достаточно высокий современный уровень развития акушерства и родовспоможения, женщины с многоплодием по-прежнему входят в группу высокого риска. Ведение многоплодной беременности и непосредственно роды значительно отличаются от обычной беременности одним плодом. Они требуют от медицинского персонала опыта и глубоких знаний этого состояния.

Особенности многоплодной беременности определяют актуальность проблемы для акушерства в целом и, в частности, для акушерства перинатального периода (от 22 недель внутриутробного развития до 28 недель послеродового периода). Этими особенностями являются высокий процент осложнений, недоношенность и риск преждевременных родов, тяжелая форма фетоплацентарной недостаточности, плодная гипотрофия и внутриутробная гипоксия, возможность тяжелых пороков развития и др.

Перинатальная смертность при многоплодной беременности, по сравнению с одноплодной, составляет около 10% и в значительной степени связана с массой тела плодов. Пороки развития регистрируются в 2 раза чаще, внутриутробная смертность выше в 3-4 раза и на протяжении последних 30-и лет она, практически, не снижается. Частота развития церебрального паралича у ребенка двойни чаще в 3-7 раз, тройни — в 10 раз, а число осложнений у матери на протяжении всего периода беременности — в 2 и более раз (до 10).

Развитие двух и более плодов в женском организме называется многоплодной беременностью. За последние 20 лет она увеличилась вдвое, и женщины с многоплодием в числе всех беременных составили 0,7-1,5%, рождение двойни по отношению к числу всех родов — 1 : 87, тройни — 1 : 6 400, четверни — 1 : 51 000.

Отмечено множество причин многоплодия, что говорит о еще недостаточной изученности этого вопроса. Вероятность многоплодной беременности во многом определяется следующими факторами:

  1. Наследственностью, то есть если супруги или один из них происходят от многоплодной беременности или в их семьях, особенно по женской линии, были подобные случаи.
  2. Повышенным содержанием в крови женщины фолликулостимулирующего гормона, способствующим развитию и созреванию одновременно двух или более яйцеклеток. Это может быть обусловлено наследственностью, приемом препаратов, стимулирующих овуляцию при лечении бесплодия, беременностью непосредственно после отмены ок (оральных контрацептивов), особенно на фоне применения средств овуляторной стимуляции.
  3. Проведением экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), программа которого включает медикаментозную гиперстимуляцию яичников для получения большого числа зрелых яйцеклеток. Многоплодная беременность при эко обусловлена также подсаживанием в полость матки нескольких оплодотворенных яйцеклеток, возможностью имплантации и развития более одной.
  4. Количеством родов: при повторной беременности и родах вероятность многоплодия увеличивается.
  5. Возрастом женщины, превышающим 35 лет. Предполагается, что это связано со снижением способности к зачатию в этом возрасте из-за отсутствия ежемесячной овуляции. В результате этого происходит накопление гормонов и их эффекта в виде овуляции двух и более яйцеклеток.
  6. Аномалиями развития внутренних половых органов.

Множество причин многоплодной беременности, основные из которых перечислены выше, свидетельствует о еще недостаточной изученности этого вопроса.

В решении вопросов о тактике ведения такой беременности и родов немалое значение имеют зиготность, хориальность и число амниотических полостей. Зигота представляет собой клетку, образующуюся от слияния яйцеклетки со сперматозоидом и содержащую двойной полный набор хромосом. Хорион — одна из трех (наружная) оболочек плода. Амниотическая полость — это полость, ограниченная водной оболочкой (амнионом) и заполненная околоплодной жидкостью.

Монозиготное

В соответствии с числом плодов различают беременность двойней, тройней и т. д. Около 30% двоен формируется от одной оплодотворенной яйцеклетки. В дальнейшем в результате ее деления развиваются две сходные между собой структуры, которые имеют возможность развиваться самостоятельно, индивидуально. Такая разновидность двойни называется монозиготной, или однояйцевой, а дети — близнецами. Они имеют одинаковый пол, цвет глаз и волос, кожный рисунок пальцев, группу крови, расположение и форму зубов.

Двузиготное

Одновременное созревание и выход двух и больше яйцеклеток могут происходить как в одном яичнике, так и в обоих в течение одного менструального цикла. Двузиготные, или двуяйцевые зародыши развиваются из двух оплодотворенных яйцеклеток и составляют в среднем 70%. Детей называют «двойняшками». Они могут быть как однополыми, так и разнополыми, с одинаковыми или различными группами крови и находиться в одинаковой генетической связи. В случаях большего числа (тройни, четверни и т. д.) возможны как монозиготность, так и дизиготность в различных сочетаниях.

У каждого из двуяйцевых зародышей имеются собственные хориальная/плацентарная и амниотическая оболочки. Каждому эмбриону соответствует своя плацента. Таким образом, между двумя эмбрионами образуется четырехслойная перегородка, состоящая из участков двух хориальных/плацентарных и двух амниотических оболочек. Поэтому такие зародыши в классификации именуются ди- (или би-)-хориальной, диамниотической дизиготной двойней.

Формирование однояйцевой двойни происходит при ранних стадиях развития, деления и преобразования оплодотворенной яйцеклетки и зависит от времени этих процессов:

  1. Если деление яйцеклетки происходит в течение первых 72 часов, считая от момента оплодотворения, то есть до того, как произошло формирование внутреннего клеточного слоя и изменение клеток наружного слоя яйцеклетки, то развиваются два хориона и две амниотических полости. В результате этого формируется дихориальная, диамниотическая монозиготная двойня, у которой возможна одна плацента, образованная от слияния двух плацент, или две отдельные плаценты.
  2. Если деление яйцеклетки происходит в интервале 4-8 суток после ее оплодотворения, когда формирование внутреннего клеточного слоя уже закончилось, а из наружного слоя произошла закладка хориона, но еще амниотические оболочки не заложены, то каждый эмбрион будет развиваться в отдельной амниотической полости. Таким образом, зародыши с индивидуальными водными мешками окажутся окруженными одним общим хорионом, в результате чего развивается диамниотическая, монохориальная монозиготная двойня.
  3. Если закладка амниотической оболочки уже совершилась к моменту разделения плодного яйца, что обычно происходит к 8-м суткам после слияния яйцеклетки со сперматозоидом, то это приведет к развитию эмбрионов с общим водным мешком и одним хорионом — моноамниотическая, монохориальная монозиготная двойня.
  4. Разделение оплодотворенной яйцеклетки на более поздних сроках (после 13 дней), когда уже сформировался эмбриональный диск, будет лишь частичным. Это приведет к развитию близнецов, сросшихся между собой.

Наиболее простой способ определения принадлежности к однояйцевым или двуяйцевым — это осмотр акушером после рождения детей. Перегородка между близнецами состоит из двух водных (амниотических) оболочек, а между «двойняшками» — из четырех: двух амниотических и двух хорионических.

Беременность двумя и более плодами, особенно при их разных группах крови, по сравнению с одноплодной, предъявляет организму женщины более высокие требования. Кроме того, течение при дихориальном типе более тяжелое, чем при монохориальном. Средние сроки вынашивания при двойнях составляют около 37 недель, при тройнях — 35 недель.

В организме беременной возрастает объем циркулирующей крови (на 50-60%), что создает дополнительную нагрузку для сердечной функции, в то время как при одном плоде этот показатель не превышает 40-50%. Из-за гемодилюции (разведения крови) часто отмечаются анемия, повышенная потребность в витаминах, макро- и микроэлементах, особенно в фолиевой кислоте и железе.

Женщины значительно чаще отмечают одышку, быструю утомляемость, мучительную изжогу, нарушения мочеиспускания и запоры. Особенно эти явления их беспокоят на последних сроках. Кроме того, токсикозы и гестозы среди них встречаются чаще, развиваются раньше, а их течение тяжелее. Больших размеров матка достигает не только из-за многоплодия, но и в результате случаев частого развития многоводия, что может стать причиной нарушения функции почек. Число преждевременных родов находится в прямой зависимости от числа плодов и составляет от 25 до 50%.

Очень распространенной проблемой является истмико-цервикальная недостаточность (ицн) при многоплодной беременности. Она развивается значительно чаще, чем при одноплодной, особенно при наличии тройни и более, что связано с влиянием механического фактора (повышенное давление в полости матки и ее растяжение). ИЦН обычно начинает развиваться после 22-й недели и характеризуется быстрым прогрессированием. Если при двойне оперативное лечение по укреплению шейки эффективно, то по мере роста тройни и т. д. наложенные швы часто не выдерживают нагрузку и прорезаются. Поэтому в ряде случаев помогает дополнительное использование специального пессария.

При многоплодии также чаще развивается гестационный диабет, обостряются и тяжелее протекают хронические соматические заболевания. Особого внимания и строгого постоянного динамического наблюдения требует многоплодная беременность после кесарева сечения, в связи с большим числом рисков, как для плодов, так и для женщины. К основным рискам с высокой частотой относятся:

  • расстройства плацентарного кровообращения из-за нарушения сосудистой сети матки после операции, что приводит к задержке внутриутробного развития и/или внутриутробной асфиксии;
  • предлежание плаценты;
  • преждевременная отслойка плаценты;
  • угроза прерывания беременности;
  • неправильное положение плодов;
  • несостоятельность рубца на матке и ее разрыв, что является наиболее опасным.

В некоторых случаях при многоплодной беременности, как и при одноплодной, на 8-й день возможны кровянистые выделения из влагалища, продолжающиеся около 4-х дней — это, как правило, незначительное имплантационное кровотечение, которое сопровождает внедрение (имплантация) оплодотворенной яйцеклетки в слизистую оболочку матки. Однако при имплантации двух и более таких яйцеклеток оно может быть более длительным, повторным и обильным и привести к самопроизвольному выкидышу. В этих случаях необходимо проведение дифференциальной диагностики и лечение в условиях стационара, где оказание помощи проводится в виде гемостатической терапии, покоя, назначения спазмолитических средств и т. д.

По сравнению с одноплодной беременностью, задержка развития одного плода при многоплодной встречается чаще в 10 раз и составляет при дихориальной двойне 20%, при монохориальной — 30%, а задержка развития двойни в целом — соответственно 1,7% и 7,5%.

Принципиальное значение при обнаружении врожденных пороков развития у одного из плодов имеет определение во время пренатального периода зиготности, поскольку в случае дизиготной двойни второй плод может быть без патологии, а при монозиготной — вероятность пороков у одного из них достаточно высока. Вероятность развития плодных структурных аномалий при одноплодной беременности и дизиготной двойне одинаковы, а в случае монозиготной двойни — выше в 2-3 раза.

В целях выявления трисомии плодов, к которым относятся болезнь Дауна, синдромы Эдвардса и Патау, проводится неинвазивный пренатальный тест, обладающий значительной достоверностью. Суть его заключается в генетическом исследовании частичек ДНК плодов в венозной крови женщины на 9-й – 24-й неделях. В случае положительного результата проводятся дополнительные, но уже инвазивные, генетические исследования. При подтверждении результатов тактика дальнейшего ведения беременности заключается в искусственном ее прерывании.

В монохориальной, значительно реже в бихориальной плаценте нередки случаи формирования артерио-артериального или артерио-венозного анастомоза (соединения между двумя артериями или между артерией и веной). Второй тип является наиболее неблагоприятным, поскольку в этом случае происходит отток крови из артерии одного плода в вену другого. В этих случаях, если в системе плацентарных сосудов давление симметричное, развитие плодов происходит в равных условиях. Но при монозиготных двойнях эти условия могут быть нарушенными при ассиметричном кровообращении в плаценте, в результате чего поступление артериальной крови к одному из плодов уменьшается, он не получает достаточного питания и его развитие задерживается.

Значительное же нарушение равновесия в системе плацентарных сосудов является причиной того, что почти всё кровообращение переходит к одному из близнецов — возможно развитие фето-фетального трансфузионного синдрома (ФФТС), который отмечен особенно в случаях монохориальной многоплодной беременности (от 5 до 25%), гипертонии, расширения сердца и т. д. у одного из плодов. У второго же может развиться уродство, прекращение функции сердца или он постепенно погибает и подвергается мумификации (самопроизвольная редукция плода). Этот процесс может осложниться развитием у женщины ДВС-синдрома (диссеминированного внутрисосудистого свертывания), угрожающего ее жизни.

В некоторых случаях редукция плода осуществляется искусственно. Необходимость в этом чаще бывает после проведения ЭКО. Искусственная редукция связана с определенными рисками и осложнениями, а поэтому выполняется при наличии строгих показаний:

  1. Необходимость уменьшения числа имплантированных после ЭКО плодов.
  2. Патологические изменения у них.
  3. Риск невынашивания.
  4. Наличие у женщины противопоказаний к вынашиванию многоплодной беременности.

Процедура искусственной редукции осуществляется обычно на сроках не раньше 7 и не позже 13 недель. Она заключается в остановке сердца бесперспективного плода (или плодов) путем пункционного введения специального препарата или воздуха в его/их сердце. Для этого трансвагинально (в 7-8 недель) или трансабдоминально (в 8-13 недель) после местной анестезии иглой под контролем прибора для ультразвукового исследования проводится пункция полости матки. В дальнейшем происходит рассасывание тканей плода.

Возникающий в третьем триместре почти у половины женщин с одним плодом, так называемый, синдром нижней полой вены, способен осложнить течение беременности. При многоплодии он возникает раньше и может протекать значительно тяжелее.

В вену собирается вся венозная кровь с нижней половины туловища и брюшной полости, затем она поступает в правое предсердие и т. д. Причина этого синдрома заключается в повышенном давлении в брюшной полости из-за увеличения матки. При горизонтальном положении женщины на спине или на правом боку происходит сдавление нижней полой вены между маткой и позвоночником.

На фоне увеличенного объема циркулирующей крови и повышенной потребности женщины в кровоснабжении мозга и сердца, поступление необходимого объема крови к ним при сдавлении нижней полой вены резко сокращается за счет уменьшения возврата уже артериальной крови, страдает и кровоснабжение плода. У большинства это протекает незаметно, но примерно у 10% могут возникать такие симптомы, как резкое снижение артериального давления, головокружение, бледность, тошнота, рвота, а в тяжелых случаях возможны потеря сознания и коллапс, появление судорог.

Кровообращение быстро восстанавливается при смещении матки рукой влево или в результате поворота женщины на левый бок, что способствует освобождению нижней полой вены от сдавления. Поэтому, находясь в горизонтальном положении, необходимо лежать на левом боку.

Многоплодная беременность на раннем сроке

Широкое применение ультразвуковой диагностики в клинической практике акушерства и гинекологии позволило диагностировать многоплодие на ранних сроках. До узи эта диагностика часто оказывалась затруднительной. В основном, более или менее достоверной она была на поздних сроках, а иногда только во время родов.

На каком сроке определяют многоплодную беременность?

Предположение на ранних сроках о наличии двух и более плодов можно сделать на основании комплекса признаков:

  • анамнез о том, что супружеская пара или ее ближайшие родственники являются одними из близнецов или «двойняшек»;
  • наличие данных о проводившейся гиперстимуляции овуляции и ЭКО;
  • раннее развитие и более тяжелое течение индуцированной гипертензии, симптомов токсикоза (рвота, тошнота), набухания молочных желез;
  • несоответствие в первом триместре величины матки срокам беременности, что встречается также при миомах матки или пузырном заносе.

На более поздних сроках в постановке предположительного диагноза придается значение таким данным, как:

  • раннее шевеление при многоплодной беременности, которое может ощущаться женщиной с 15-й недели, в то время как при первой одноплодной — с 20-й, а при последующих — с 18-й недели;
  • размеры окружности живота и высота стояния дна матки, которые превышают предполагаемые сроки одноплодной беременности;
  • пальпация через переднюю брюшную стенку во второй половине гестации баллотирующих крупных частей плодов (головок и таза) в разных отделах живота;
  • пальпация большого числа мелких частей;
  • наличие в средних отделах дна матки углубления, образуемого выпячиванием ее углов крупными плодными частями (при двойне);
  • аускультативное определение двух точек сердцебиения, особенно при наличии между ними зоны отутствия тонов (зона «молчания»);
  • различная (разница в 10 ударов) частота сердечных сокращений в разных точках, что может определяться и посредством кардиологических мониторов.

Как определить многоплодную беременность на ранних сроках более достоверно?

В постановке такого диагноза в определенной степени можно ориентироваться на концентрацию в крови ХГЧ (хорионический гонадотропин человека) и плацентарного лактогена. Это лабораторное биохимическое тестирование является не полностью достоверным, но относительно информативным. Так, уровень хгч при многоплодной беременности на каждом этапе гестационного периода превышает норму такового для одноплодной беременности.

Подобное значение имеет и определение содержания прогестерона в крови. Повышенный прогестерон при многоплодной беременности, по сравнению с нормами, определенными для одноплодной, будет в каждом соответствующем триместре.

Основным способом ранней диагностики и средством, помогающим предупредить многие осложнения многоплодия, является ультразвуковое исследование. Точность этого диагностического метода, включая самые ранние сроки, составляет более 99%. Он основан на визуальном определении нескольких оплодотворенных яйцеклеток или эмбрионов с 5-й – 6-й недели.

Кроме того, эхография позволяет во втором и третьем триместрах определить характер плодного развития и контуры плодов, что помогает выявить сросшихся близнецов, ФФТС, локализацию и количество плацент и амниотических (водных) полостей, выявить врожденные пороки развития, антенатальную гибель и т. д. В соответствии с эхометрической биометрией различают следующие пять типов развития близнецов:

  1. Физиологический — обоих плодов.
  2. Признаки гипотрофии при неравномерном (диссоциированном) их развитии.
  3. Неравномерное развитие обоих плодов с отличием от массы тела большего из них в 10%.
  4. Наличие врожденной патологии развития.
  5. Внутриутробная гибель одного плода.

Варианты предлежания плодов

УЗИ также позволяет установить предлежание плодов и их положение, что особенно важно до начала родов.

Кроме уже некоторых вышеперечисленных моментов (редукция, профилактика синдрома сдавления нижней полой вены и др.) предусматривает профилактику гестозов, раннее их выявление и лечение в условиях стационара, контроль свертывающей системы крови, функции сердечнососудистой системы и функции почек.

Даются также рекомендации по правильному сбалансированному и достаточно калорийному питанию женщины, назначаются прием фолиевой кислоты 0, 001 грамма в сутки и препараты железа (до 100 мг). Кроме того, в целях профилактики преждевременных родов рекомендуется ограничение физической активности — нахождение днем в постели 3 раза по 1-2 часа, прием токолитиков и постельный режим в случае угрозы преждевременных родов.

Одним из способов прогнозирования разрешения беременности является применение нестрессового тестирования состояния функции сердца плодов в ответ на их движение. Тест должен проводиться каждую неделю после 30-недельного срока. При возможности, также у каждого из плодов в отдельности проводится исследование кровотока.

При неосложненном течении беременности необходима госпитализация в родильное отделение до предполагаемого срока родов за 2-3 недели при наличии двойни и за месяц — тройни. При отсутствии начала родовой деятельности на сроке 37 недель целесообразно проведение ее стимуляции, а в отдельных случаях — планового кесарева сечения на сроке 37-38 недель. Наличие рубца на матке при многоплодии — прямое показание к операции кесарева сечения.

Оптимальным методом родоразрешения в случае монохориальной и моноамниотической двойни — кесарево сечение на сроках 33-34 недель (в связи с высоким риском перекрута пуповины), а при беременности 3 плодами и больше — в 34 недели.

Нормальное родовое течение нередко сопровождается осложнениями. В первом периоде родов в среднем у 30% рожениц отмечается преждевременное или ранее излитие околоплодных вод. При этом оно часто сопровождается выпадением мелких частей — петель пуповины, ножек или ручек.

Из-за перерастянутой матки развивается слабость родовых сил, и раскрытие шейки значительно затягивается. Часто увеличивается и длительность периода изгнания первого плода. Предлежащая часть второго стремится к вставлению в таз одновременно с первым, и на это уходит длительное время. Ослаблены и перерастянуты мышцы передней брюшной стенки, из-за чего удлиняется или становится невозможным потужной период. Все это приводит к затяжным родам, что угрожает инфицированием полости матки и развитием гипоксии (кислородное голодание) плодов.

В период изгнания недоношенных плодов существует риск возникновения стремительных родов и разрыва промежности. Предупреждение этого осложнения требует своевременного проведения пудендальной (промежностной) анестезии и рассечения промежности.

Серьезное осложнение в периоде изгнания — преждевременная отслойка плаценты, особенно после рождения первого ребенка, что связано с резкими снижением давления внутри матки и уменьшением ее объема. Это осложнение угрожает обильным кровотечением и развитием гипоксии второго ребенка. Для его предотвращения акушером осуществляется экстренное вскрытие второго плодного пузыря.

Очень редкое, но тяжело протекающее осложнение — это сцепление между собой головок, в результате чего они стремятся к входу в малый таз одновременно.

Заключается в тщательном наблюдении за сердечной деятельности плодов с помощью кардиомониторов и состоянием роженицы. Ведение их в первом периоде желательно на левом боку для профилактики синдрома нижней полой вены. При развитии слабости родовых сил проводится стимуляция последних посредством внутривенного капельного введения раствора глюкозы с окситоцином, проведения обезболивания методом эпидуральной аналгезии.

В случае развития слабости родовой деятельности и плодной гипоксии в период изгнания осуществляются акушерские оперативные пособия в виде наложения акушерских щипцов на головку (при головном предлежании) или извлечения (при тазовом предлежании) за тазовый конец.

Перевязка пуповины проводится не только на плодном конце, но и на материнском, поскольку после ее рассечения при монохориальной двойне возможна гибель второго плода в результате кровотечения из пуповины.

Рождение второго ребенка должно происходить не позднее 10-15 минут после первого. В противном случае акушером вскрывается плодный пузырь, а околоплодные воды медленно выпускаются, после чего роды проводятся естественным путем (при продольном положении).

В случае же поперечного положения или неправильного вставления головки второго плода в малый таз под общим наркозом осуществляется поворот на ножку и извлечение ребенка. При невозможности его рождения естественным путем (невозможность поворота, крупный ребенок, спазмирование шейки, признаки острой гипоксии одного из плодов, выпадение пуповины и мелких частей, стойкая вторичная родовая слабость) родоразрешение осуществляется путем кесарева сечения. Оптимальный вариант родоразрешения при тройне и более, а также в случае сращения близнецов — кесарево сечение.

Последовый период (до отделения последа — плаценты с оболочками) протекает так же, как и при одноплодной беременности. Однако из-за перерастянутой матки и снижения ее тонуса частота задержки отделения последа и связанного с этим обильного кровотечения значительно выше и опаснее. Поэтому в конце второго периода вводят внутривенно метилэргометрин, а после рождения детей в течение 2-х часов капельно вводится окситоцин. При отсутствии эффекта проводятся ручное отделение плаценты и последующий массаж матки на кулаке.

Также значительно выше частота осложнений и в послеродовом периоде. Они проявляются поздними послеродовыми кровотечениями, замедленным обратным развитием матки до предшествующего состояния (субинволюцией), послеродовым эндометритом. Поэтому и после родов назначаются противовоспалительные препараты и сокращающие матку средства.

Таким образом, несмотря на то, что многоплодная беременность не является патологическим состоянием, она требует повышенного внимания и специфического подхода к каждой женщине на каждом этапе от зачатия до послеродового периода. Кроме того, необходимы особые наблюдения и уход за родившимися младенцами.

По материалам ginekolog-i-ya.ru

Законодательство во многих странах Европы строго ограничивает допустимое количество переносимых эмбрионов до двух для большинства пациенток. В нашей стране политика в отношении переноса эмбрионов остается противоречивой из-за положения о праве родителей самостоятельно принимать решение о количестве эмбрионов для пересадки и проблемы выбора оптимального соотношения между показателями исходов беременностей и показателями многоплодных беременностей.

ASRM выпустило руководства по количеству переносимых эмбрионов в цикле ЭКО, последние издания которых появились в 2004 г.. Эти руководства рекомендуют женщинам до 35 лет при отсутствии «экстраординарных обстоятельств» перенос двух эмбрионов. Многие горячо отстаивают мнения, высказанные в более строгих руководствах, считающих целью вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) исключительно рождение одного здорового ребенка.

У многих пациенток можно получить очень хорошие показатели беременности при переносе одного эмбриона в стадии бластоцисты. В свете этого факта руководства ASRM за 2004 г. указывают, что «пациенткам с наиболее благоприятным прогнозом предпочтительно переносить только один эмбрион». Разумеется, перенос одного эмбриона, особенно в стадии бластоцисты, не исключает возникновения многоплодной беременности.

Как выяснилось, на количество переносимых эмбрионов влияет страховка. Выявлено, что застрахованным пациенткам реже, чем незастрахованным, проводят перенос трех или более эмбрионов. Однако в целом влияние страховки на уровень многоплодия незначителен. Предположительно заметное влияние на многоплодную беременность оказывает страхование лишь в связи с установленными ограничениями на допустимое количество переномых эмбрионов ЭКО.

Другой способ снижения риска многоплодной беременности — пересмотр понимания успеха программы ЭКО. В Соединенных Штатах стандартом оценки успеха ЭКО служит показатель «take home baby», а процент многоплодных беременностей учитывают относительно редко. Хорошим показателем качества программ ЭКО является процент имплантируемых эмбрионов, который был включен в отчет Общества вспомогательных репродуктивных технологий (ОВРТ).

Разумеется, не существует простого решения проблемы многоплодия в программах вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) — должны предприниматься попытки по всем направлениям. Возможно ЭКО при сочетании страховки с разумным ограничением количества переносимых эмбрионов и системой отчетности о вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), подчеркивающей показатели имплантации, что может оказаться весьма эффективным. Не менее важно информировать пациенток о риске возникновения многоплодной беременности.
Нашей конечной целью должно быть не достижение беременности, а оказание помощи в создании здоровой семьи.

При рождении ребенка в результате ЭКО по сравнению с естественным зачатием повышается риск врожденных аномалий, задержки роста плода и преждевременных родов. В некоторых исследованиях выявлено повышение риска врожденных аномалий при одноплодной беременности. Неясно, связано ли это с технологиями ВРТ или скрытыми факторами бесплодия. Метаанализ показывает, что общий риск (ОР) составляет 1,31 (95%, ДИ от 1,17 до 1,45), что соответствует 30-40%-ному повышению риска врожденных аномалий.

Риск врожденных аномалий в популяции составляет 1-3%, предполагаемый риск после ЭКО — 1,3-3,9%. Увеличение риска развития половых и аутосомных хромосомных аномалий может быть связано с ИЦИС.

— Вернуться в оглавление раздела «гинекология»

По материалам meduniver.com

Многоплодная беременность после ЭКО – явление достаточно частое и известное.

Во время процедуры искусственного оплодотворения в матку женщины переносят сразу несколько эмбрионов в надежде, чтобы прижился хотя бы один (от 1 до 4-х эмбрионов). Но не так редки случаи, когда возникает многоплодная беременность, т.к. даже один эмбрион может разделиться впоследствии на 2 однояйцевых близнеца.

Поэтому после эко многоплодные беременности возникают гораздо чаще, по сравнению с естественной популяцией.

Развитие многоплодной беременности протекает тяжелее, чем одноплодной, и связано с большим риском невынашивания и преждевременных родов. У женщин чаще бывает токсикоз, анемия, гипертония, тяжелее протекает гестоз, возникают отеки, развивается многоводие, кровотечения. Роды чаще бывают затяжные, отмечается слабость родовой деятельности.

У новорожденных могут наблюдаться следующие осложнения после эко:

острая или хроническая нехватка кислорода у плода
гипоксическое поражение центральной нервной системы (ЦНС)
задержка внутриутробного развития
отставание в физическом развитии и низкая масса тела

Гипоксическое поражение ЦНС (нехватка кислорода) может быть в виде двигательных расстройств, которые проявляются изменением мышечного тонуса, повышенной возбудимостью, или, наоборот, угнетением. Может иметь место гидроцефальный синдром (увеличение лобных долей черепа), обусловленный повышенным внутричерепным давлением.

Часто у детей, появившихся в результате многоплодной беременности, наблюдается синдром вегето-висцеральных дисфункций.

Он проявляется нарушением вегетативных реакций организма ребенка. Для него характерны «мраморность» кожных покровов, расстройство терморегуляции, желудочно-кишечные расстройства в виде срыгиваний, кишечных колик, пилороспазма. Также могут быть нарушения ритма дыхания и сердечной деятельности. Впоследствии синдром вегето-висцеральных дисфункций может привести к диэнцефальному синдрому у детей старшего возраста.

Многоплодная беременность сопряжена с определёнными рисками, как для матери, так и для плода. К ним относятся преждевременные роды, рождение детей со сниженной массой тела, тяжёлый токсикоз беременных и др.

Шансы развития многоплодной беременности после ЭКО зависят от количества эмбрионов, переносимых в полость матки. Поэтому Вам следует быть информированными обо всех возможных осложнениях, чтобы вместе с Вашим доктором принять взвешенное решение.
В данном разделе приводится информация обо всех рисках многоплодной беременности.

В некоторых случаях после имплантации нескольких эмбрионов и развития многоплодной беременности принимается решение об уменьшении количества эмбрионов, развивающихся в полости матки. Такая операция называется редукцией эмбриона и производится в ранние сроки беременности – на 8-10 неделе. Суть редукции заключается в умерщвлении одного из эмбрионов в утробе матери. Помимо тяжёлого морального бремени, эта операция может иметь ряд клинических осложнений, как для матери, так и для плода, оставшегося в матке. Поэтому, зная обо всех рисках многоплодной беременности, лучше постараться избежать её на этапе планирования количества переносимых эмбрионов в процедуре ЭКО.

Во многих европейских странах законодательство разрешает перенос только одного эмбриона в каждом цикле ЭКО.

Невынашивание
Токсикоз беременных
Преждевременные роды
Задержка внутриутробного развития плода
Поздний токсикоз беременных

Риск невынашивания выше при многоплодной беременности, чем при развитии одного плода. Вероятность выкидыша после 20 недели беременности при развитии близнецов в 2 раза выше, чем при развитии одного ребёнка. Чем больше плодов развивается в матке, тем выше риск прерывания беременности.

С целью профилактики акушерских и перинатальных осложнений, связанных с многоплодием может быть проведена операция по уменьшению числа развивающихся эмбрионов/плодов под контролем эхографии (УЗи) – редукция эмбрионов. Она может быть выполнена только по желанию беременной женщины, при наличии ее письменного информированного согласия. Число эмбрионов, подлежащих редукции, определяется самой женщиной и рекомендациями врача. Как правило, количество развивающихся плодов сокращают до двойни (поскольку существует определенная доля риска самопроизвольной гибели одного из них и после редукции).
Редукцию не производят при угрозе прерывания беременности, а также при острых воспалительных заболеваниях в любом месте организма (обостренных именно в момент проведения процедуры), поскольку в этом случае слишком велик риск потерять все развивающиеся плоды, а в некоторых случаях можно даже потерять матку.
Перед редукцией производятся следующие анализы/обследования: клинический анализ крови, включая время свертываемости (действителен 1 месяц); анализ крови на сифилис, ВИЧ, гепатиты В и С (действителен 3 месяца), анализ на флору из уретры и цервикального канала и степень чистоты влагалища; УЗИ органов малого таза.
Выбор, какие плоды оставить, а какие редуцировать, происходит с учетом данных ультразвукового исследования, характеризующих их состояние на сроке до 10 недель беременности. Доступ к эмбрионам (через влагалище, через шейку матки, через стенку матки) и метод прекращения развития плода выбирается индивидуально в каждом конкретном случае лечащим врачом.
Первая редукция плода была проведена в 1978 году. В то время ее целью было предотвращение рождения ребенка (одного из двойни) с врожденной патологией, с тем, чтобы сохранить жизнь здорового ребенка. Начиная с 1986 года, врачи начали применять редукцию при наличии трех и четырехплодной беременности, как правило, возникшей стимуляции суперовуляции (без ЭКО) или имплантации 3х и более эмбрионов в процессе ЭКО, поскольку многоплодные беременности связаны с преждевременными родами, малым весом новорожденных, высоким коэффициентом мертворождений и младенческой смертности, а также с возникновением различных нарушений впоследствии – например, церебрального паралича, ретинопатии и т.д.
Условия выполнения редукции

наличие санитарных и технических условий, соответствующих способу редукции;
наличие у врача достаточных навыков выполнения такого рода процедур под контролем УЗИ;
беременность сроком 5 – 11 недель(в зависимости от способа редукции) ;

Критерии выбора эмбрионов, подлежащих редукции

наличие визуально идентифицируемых отклонений в развитии эмбриона, в том числе грубые пороки развития.
наименьший копчиково-теменной размер;
наименьшая зона соприкосновения с сохраняемым плодным яйцом;
наименее травматичный доступ, исключающий возможность повреждения оболочек сохраняемого плодного яйца.

По материалам www.bagiramagic.com

До начала эры ЭКО двойня встречалась по статистике 1 раз на 80 родов, Беременности тройней или черверней встречались с убывающей в геометрической прогрессии частотой. С развитием репродуктивной медицины, еще до появления криоконсервации (когда стало возможным замораживать эмбрионы), в стимулированных циклах старались перенести все полученные эмбрионы. В результате получались, двойни, тройни, четрверни и, даже, восьмерни. Изменилась статистика, и процент многоплодия при ЭКО начал вносить коррективы в сторону увеличения.

Процент многоплодия при ЭКО достигал 30-36%. В связи с этим начали проводиться исследования, которые должны были оценить:

  • какие малыши рождаются в результате ЭКО;
  • насколько они здоровы и социально адаптированы.

Проводился статистический анализ детей, рожденных в период с 1990-1995 гг. Оказалось, что все риски, связанные с программой ЭКО, ранние неонатальные потери, осложнения беременности проявлялись у женщин с двойней. Отсюда и произошел миф, что дети после ЭКО – это нездоровые дети.

Эта статистика натолкнула сообщество гинекологов-акушеров, репродуктологов, которые занимались проблемами ВРТ, на мысль о необходимости переносить всего один эмбрион в полость матки. Такие рекомендации были даны впервые в Европе в 2008 г., но закон о переносе 1 эмбриона был принят только в Швеции и Бельгии. Все Европейские Страны придерживаются рекомендаций и осуществляют перенос лишь 1 единицы. В связи с чем, резко стало снижаться количество двоен и троен при ЭКО.

Самый высокий процент сингл эмбриотрансфера (так называется селективный перенос 1 зародыша) в Австралии и Японии. В Австралии с 2004 по 2012 год снизили процент многоплодия после ЭКО с 16% до 4-5%. Для репродуктивной медицины в Японии характерна щадящая стимуляция, минимальное количество получаемых яйцеклеток, и соответственно проводится подсадка 1 бластоцисты. Благодаря чему, по статистике процент многоплодия при ЭКО у них снизился с 12% до 5-6%.

Особенности многоплодной беременности с помощью ЭКО

Почему многоплодная беременность в протоколах ЭКО – это плохо? Беременность двойней – это всегда высокий уровень ХГЧ, что вызывает тяжелый токсикоз. Уровень гормона ХГЧ вырастает в разы. Для сравнения: при одноплодной беременности на 14 день после подсадки ХГЧ больше 100 мЕд/мл, а при многоплодии цифра увеличивается до 300-600 мЕд/мл.

Особенности многоплодной беременности после ЭКО и риски:

  • Чрезмерная рвота (может стать показанием к прерыванию беременности) в результате повышенного уровня ХГЧ.
  • Анемия у беременной (двум малышам требуется вдвое больше питательных веществ). Дети рождаются с анемией. Хроническую анемию новорожденных очень тяжело лечить. Если у беременной двойней наблюдается анемия, то это – заведомо рождение нездоровых детей.
  • Во второй половине беременности начинается поздний гестоз, одно из проявлений которого – артериальная гипертензия. При многоплодной беременности это осложнение проявляется чаще.
  • При ЭКО многоплодная беременность чревата предлежанием плаценты. Одно из «детских мест» может прикрепиться низко, частично или полностью перекрывать внутренний зев матки. При этом беременность сопровождается длительными мажущими кровянистыми выделениями. Предлежание плаценты, перекрывающее зев матки, – показание к плановому кесаревому сечению. Со второй половины беременности рекомендуется не вставать, максимально долго находиться в постели.

  • Такая особенность многоплодной беременности при ЭКО, как многоводие – ухудшает прогноз и без того тяжелой беременности для женщины.
  • Неправильное положение плодов. Если первый ребенок лежит тазовым концом к выходу, а второй головным, то есть риск сцепления головами. Это показание к плановому оперативному родоразрешению.
  • Самое частое, что сопровождает многоплодную беременность – это преждевременные роды. Матка перерастянута, за счет этого шейка матки укорачивается раньше. Даже при естественной многоплодной беременности роды наступают не в 38-40 недель, а значительно раньше – в 34-36 недель, иногда в период 33-30 недель и раньше. Выхаживать таких деток сложно.
  • В результате анемии, гипертензии, перерастянутости матки встречается отслойка нормально расположенной плаценты. Это грозное осложнение, при котором мгновенно начинается внутреннее кровотечение. При несвоевременном кесаревом сечении (оперативном вмешательстве) – для женщины последствия крайне неблагоприятные, вплоть до удаления матки.

Поэтому ведение многоплодной беременности после ЭКО требует тщательного, регулярного мониторинга и контроля за состоянием женщины. Но и это еще не все.

Все перечисленные неблагоприятные факторы многоплодия при ЭКО относятся к женщине. Но есть ряд рисков для плода:

  • В результате преждевременных родов рождаются недоношенные детки. При недоношенности наблюдается гипоксия плодов, низкая масса тела, неврологические нарушения, ДЦП.
  • В результате многоводия при многоплодии выше вероятность аномалий развития.
  • Трансфузионный синдром – угрожающее осложнение, которое встречается при монохориальной двойне с определенным типом плацентации. У плодов может быть общее плодное яйцо, разделенное перегородкой. В результате одному из двойни нахватает питательных веществ. При ЭКО многоплодие с монохориальной двойней по статистике встречается крайне редко – в 1% случаев.

Можно сделать вывод, что селективный перенос эмбрионов – более рациональный подход в предупреждении и профилактике многоплодия при ЭКО. И двойня при ЭКО – это всегда риски для мамы и малышей.

По материалам stanumamoy.com.ua