Сообщение на тему вывихи по биологии

Травматические вывихи костей конечностей”

Лечение больных с травматическими вывихами

Вывих большого пальца кисти

Вывих стопы — его виды и возможности лечения

Травматический вывих – это стойкое смещение суставных концов костей, ведущее к полному или частичному нарушению их нормального взаимоотношения.

Они встречаются реже переломов костей и по данным большинства отечественных и зарубежных статистических данных, составляют от 1,5% до 3% всех повреждений. Чаще всего травматические вывихи наблюдаются в возрасте от 20-40 лет, однако, могут встречаться в любом возрасте.

Причины травматических вывихов можно разделить на две группы:

1) располагающие к вывиху (названные выше анатомо-функциональные особенности суставов); 2) вызывающие причины – это прямой и непрямой (косвенный) механизм воздействия на сустав извне (разобрать на примере, отметить, что наиболее частым механизмом травматического вывиха является непрямой механизм воздействия на сустав).

Вывихи делятся на: 1) закрытые — без повреждения кожных покровов и мягких тканей; 2) открытые — с повреждением кожных покровов и мягких тканей в том числе: раны не проникающие в сустав и проникающие в сустав.

По времени вывихи различают: свежие до 3-х дней с момента травмы; несвежие до 2-3-х недель с момента травмы; застарелые — свыше трех недель с момента травмы.

Привычные вывихи — неоднократно повторяющиеся.

По тяжести: 1) вывихи изолированные, неосложненные; 2) вывихи осложненные (перелом, повреждением сосудисто-нервного пучка).

По степени смещения суставных поверхностей: 1) полные вывихи;

По локализации: соответствующий сустав. Вывих носит название по периферической части скелета конечности: вывих плеча, бедра, предплечья и т.д.

Частота травматических вывихов в различных суставах не одинакова Кроме того, в каждом суставе могут быть различные виды вывихов, причем одни из них являются наиболее типичными для каждого отдельного сустава. Все это зависит, главным образом, от анатомо-физиологических и функциональных особенностей, свойственных тому, или иному суставу. Эти особенности объясняют не только частоту и вид вывиха, но и имеют принципиальное значение для понимания патогенеза вывиха и выбора метода лечения. В особенностях анатомии и функции суставов играют роль следующие основные факторы:

. Степень соответствия суставных поверхностей. Ярким примером может служить сравнение плечевого и тазобедренного суставов. Оба эти сустава являются шаровидными; возможны все виды движений (приведение, отведение, сгибание, разгибание и ротация, торзия). Однако в плечевом суставе имеет место резкое несоответствие между величиной и формой головки плеча и сравнительно небольшой и плоской поверхностью лопатки. В тазобедренном суставе головка бедра входит глубоко в вертлужную впадину, которая на 3/4 охватывает головку со всех сторон. Разница и в прочности мышечного корсета, в, амплитуде активных движений. Естественно, что вывих в плечевом суставе может произойти более легко при незначительном механическом воздействии, чем в тазобедренном.

. Форма суставной капсулы, связочный аппарат сустава, мышцы, окружающие сустав также оказывают влияние на «прочность» сустава и предопределяют частоту вывиха. В качестве примера можно указать на коленный сустав, который по форме относится к элипсоопорным с почти суставными поверхностями, но окружен исключительно прочным связочным и мышечным аппаратом, в связи с чем травматический вывих голени — редчайшее явление.

. Соответствие между максимально возможной амплитудой движений в суставе и функциональными требованиями, предъявляемыми к конечности _в целом. Примером может служить плечевой и тазобедренный суставы: при наличии почти одинаковых функциональных возможностей, к тазобедренному суставу предъявляются требования, в отношении величины амплитуды, значительно меньше, чем к плечевому суставу, а, следовательно, плечевой сустав и более подвержен различным механизмам повреждений, особенно в момент максимальных двигательных актов. Такое же сравнение можно провести в отношении локтевого и коленного, лучезапястного и голеностопного суставов.

Детально разобрав анатомо-функциональыые особенности каждого сустава, становится ясно, почему травматические вывихи чаще возникают в суставах верхних конечностей, а из них чаще в плечевом суставе и реже в суставах нижних конечностей, выполняющих в основном опорную функцию.

источник

Вывих — нарушение конгруэнтности суставных поверхностей костей, как с нарушением целостности суставной капсулы, так и без нарушения, под действием механических сил (травма) либо деструктивных процессов в суставе (артрозы, артриты). [1]

Вывих может быть полным (полное расхождение суставных концов) и неполными — подвывих (суставные поверхности остаются в частичном соприкосновении). Вывихнутой считается дистальная (дальняя от туловища) часть конечности.

  1. позвоночник — вывихнутым считается вышележащий позвонок.
  2. ключица (различают вывихи стернального и акромиального конца ключицы, но не вывих лопатки).
  3. плеча различают передний и задний. В зависимости от смещений кости.

Различают врождённые и приобретённые вывихи:

Такие повреждения возникают в результате неправильного внутриутробного развития плода— недоразвитие суставной впадины и головки бедра (дисплазия). Чаще отмечаются врожденные вывихи тазобедренных суставов (2-5 на 1000 новорождённых), реже — вывихи надколенника, коленного сустава. У грудного ребёнка вывих бедра проявляется асимметрией складок по внутренней поверхности бёдер, ограничением отведения ноги и т. п.; когда ребёнок начинает ходить и позже — хромотой и относительным укорочением одной нижней конечности, при двустороннем вывихе — «утиной» походкой. Врождённый вывих надколенника проявляется болями, полной неподвижностью сустава, его воспалением, гемартрозом; ходят дети плохо, часто падают. Лечение врождённого вывиха бедра (вправление, наложение специальных шин или гипсовых повязок) должно начинаться как можно раньше — наилучшие результаты даёт у детей 3 мес, но возможно и до 2 лет. При безрезультатности такого лечения в 2-4 года — хирургическая операция. Профилактика: ортопедическое обследование новорождённых. Нельзя туго пеленать (и тем более свивать), насильственно выпрямлять ножки, преждевременно ставить ребёнка (раньше, чем ребёнок встанет на ножки сам).

Они возникают при травме — травматические или при заболеваниях (остеомиелит, полиомиелит и др.)- патологические, или самопроизвольные.

Травматические вывихи в большинстве случаев происходят под влиянием непрямой травмы, когда место приложения силы отдалено от повреждающегося сустава (например, при падении на кисть вытянутой руки происходит вывих в плечевом суставе). Причиной травматического вывиха может быть резкое сокращение мышц, вызывающее движение, выходящее за пределы нормальной подвижности данного сустава (например, вывих нижней челюсти при чрезмерном открывании рта). Значительно реже возникают вывихи от прямой травмы — удар в область сустава. У детей в возрасте 1-3 лет наблюдаются так называемые «вывихи от вытягивания», возникающие в суставах (плечевом, локтевом) от резкого рывка ребёнка за руку (когда его ведут за ручку и он оступился). Проявляются сильными болями в области сустава, деформацией, нарушением или утратой движений.

При вывихах почти всегда происходит разрыв капсулы суставов, могут быть повреждены сухожилия, мышцы, кости, сосуды и нервы; такие вывихи называются осложнёнными. Вывихи могут быть закрытыми — без повреждения кожи над суставом и открытыми, когда образуется рана, проникающая в полость сустава. Иногда вследствие значительного растяжения суставной сумки и связок при вывихе, а также без правильного лечения вывиха возникает вновь даже при небольшом усилии. Это так называемый привычный вывих (наиболее частый в плечевом суставе).

Патологический вывих чаще возникает в тазобедренном и плечевом суставах обычно в результате разрушения суставных поверхностей вследствие патологического процесса; паралитический вывих наблюдается при параличе или парезе окружающих сустав мышц. Эти вывихи возникают без заметного приложения внешней силы, как бы самопроизвольно, например, во время ходьбы, поворачивания в постели и т. п.

Фиксация повреждённой конечности косынкой, шиной и т. п. (иммобилизация). Холод на область поражения. Небольшие вывихи могут быть вправлены самостоятельно, если есть уверенность в отсутствии повреждения костей. Вправление осуществляется обратно механизму травмы. Вправление суставных концов производится только врачом во избежание дополнительной травматизации тканей сразу же после установления диагноза с последующей иммобилизацией; в дальнейшем — функциональное лечение (гимнастика, массаж и т. д.). При застарелых вывихах (3 недели после повреждения) — хирургическая операция. При патологических вывихах — лечение заболевания, приведшего к вывиху. Для восстановления функции иногда необходима хирургическая операция.

Вправление вывиха тем проще, чем мельче вправляемый сустав. Существует несколько наиболее распространённых методик вправления вывихов. Для примера рассмотрим вывих плеча. Как одну из наиболее распространённых травм этого типа.

  • Способ Гиппократа — Купера.
  • Способ Кохера.
  • Способ Джанелидзе.

В целом все эти методы направлены на восстановления соотношения костей в суставе за счет повторения в обратном порядке пути которая прошла вывихнутая кость. То есть если вывих плеча произошел в следствии падения на разогнутую руку и плечевая кость сместилась вверх и медиально, то для вправления вывиха врач прикладывает силу так что бы кость сместилась вниз и латерально, то есть повторила свой путь в обратном порядке.

Вправление вывиха бедра трудно осуществимо без применения миорелаксантов, или наличия одного, двух физически крепких помощников. Мышечная группа вокруг тазобедренного сустава наиболее массивна, что значительно затрудняет вправление.

Порядок реабилитационных мероприятий определяется врачом, в зависимости от тяжести травмы. Как правило назначается физиолечение. Прописываются иглоукалывание, СВЧ лучи, массаж мышц электрическими разрядами. Следует полностью пройти курс лечения, он займет не больше месяца. Для простого человека, чтобы вернуть в нормальное состояние сустав требуется при терпении и усердии не более месяца. Профессиональным спортсменам, требуется более тщательное лечение. Первый месяц следует максимально снизить нагрузку на пораженный сустав. По истечении лечения перейти к постепенной нагрузке сустава, то есть: Обычное вращение суставом. Через два дня можно переходить к гимнастике с весами. Можно взять блин, весом 1 или 3 килограмма и совершать те же самые движения по окружности, что и в первые два дня. Постепенно, в течение недели переходить к более серьёзным весам (в день прибавлять по 1 килограмму, смотря из какого веса вы исходили) и в конце концов, перейти к упражнениям на перекладине.

Для начала, нужно просто висеть на ней. Так же, как и в начале реабилитации, два дня подготавливаем сустав к таким нагрузкам. В течение этих двух дней, требуется несильно раскачиваться. Пробовать подтягивания. Но только ПРОБОВАТЬ, не завершать до конца. На третий день можно осторожно подтягиваться. Не более 3 раз за подход. Постепенно повышая нагрузку, привести в конце недели три подхода, с учётом первых двух по 3 раза, и последний 7. Этого будет более чем достаточно для постепенной реабилитации. Чтобы облегчить нагрузку, можно купить ортез плеча. Продается в спортивных магазинах. На третьей неделе можно повышать нагрузку к каждому подходу в день, прибавляя ко всем по одному разу. Четвёртая неделя проходит так же. Дойдя до 15 раз за подход, можно совершать более сложные упражнения.

Прогноз заболевания благоприятный. При адекватной терапии происходит полное восстановление трудоспособности.

источник

Предлагаем нашим посетителям воспользоваться бесплатным программным обеспечением «StudentHelp» , которое позволит вам всего за несколько минут, выполнить повышение оригинальности любого файла в формате MS Word. После такого повышения оригинальности, ваша работа легко пройдете проверку в системах антиплагиат вуз, antiplagiat.ru, РУКОНТЕКСТ, etxt.ru. Программа «StudentHelp» работает по уникальной технологии так, что на внешний вид, файл с повышенной оригинальностью не отличается от исходного.

Травматическим вывихом называе тся смещение суставных концов костей, при их соприкосновение.
В большинстве случаев вывихи возникают вследствие непрямой травмы, и также при чрезмерном внезапном сокращение мышц.
Вывихнутой принято считать периферическую часть конечностей. Однако существуют исключение: вывих акромиального конца ключицы, вывихи позвоночников. Эти вывихи имеются по проксимально расположенной части. Различаются свежие, застарелые и открытые, осложнённые и не осложненные вывихи и подвывихи.
Свежим вывих считается в течение 3 дней; Несвежим – до 3-4 недель; Застарелым обычно принято считать вывихи после 4 недель. Невправимые вывихи возникают вследствие интерпозиции мягких тканей между головкой и суставной впадиной, в основном разорванных мышц. К невправимым следует отнести также все застарелые вывихи. Невправимые вывихи следует лечить оперативно. Привычным называются постоянно повторяющиеся вывихи, которые возникают после первичного вывиха в суставе.
Осложненные вывихи сопровождаются внутрисуставными или околосуставными переломами, повреждением магистральных сосудов, нервных стволов.
К достоверным признакам вывихов суставов конечностей относят деформацию сустава, возникающего после травмы; вынужденное положение конечности; «пружинящую фиксацию», при которой попытка изменения положения конечности встречает пружинящее сопротивление; нахождение одного из суставных концов костей в атипичном месте.
Рентгенологическое исследование, которое необходимо провести при подозрении на вывих, позволяет уточнить диагноз, установить точное положение суставных концов или наличие сопутствующего перелома.
Первая медицинская и первая врачебная помощь при подозрении на вывих сводится к иммобилизации конечности, назначению анальгетиков и немедленному направлению в травматологический стационар.
Лечение травматических вывихов заключаются в наиболее раннем вправлении, предпочтительно под общим обезболиванием, удержании вправленных суставных концов кости путём иммобилизации конечности и последующем восстановлении её функции.

Вывих костей предплечья в локтевом суставе занимает первое место среди вывихов.
Сложность анатомического строения локтевого сустава, состоящего из сочленения плечевой, локтевой и лучевой костей, а также своеобразие связочно- капсульного аппарата создают предпосылки для возникновения разнообразных вывихов костей предплечья. Наиболее характерными повреждениями являются:
1) вывих обеих костей предплечья;
2) изолированный вывих лучевой кости или подвывих головки лучевой кости;
3) изолированный вывих локтевой кости;
4) переломовывихи, вывих костей предплечья с переломом шейки лучевой кости и смещением головки или эпифизеолиз, перелом локтевого отростка в сочетании с вывихом.
В зависимости от положения головки плеча различаются передние, задние и нижние вывихи. Наиболее часто встречаются передние вывихи(98%) и очень редко задние.
Вывихи предплечья сопровождаются признаками: боль в локтевом суставе, отдающая иногда в пальцы. Предплечье висит «как плеть»; пострадавший поддерживает его здоровой рукой. Область локтевого сустава деформирована, отёчна, иногда имеет покраснение. Возможна синюшность или бледность кисти и пальцев – признак опасного сдавливания кровеносных сосудов в локтевом сгибе.
1

Диагностика. Рука находится в положение отведения, согнута в локтевом суставе и кажется удлинённой. (рис.100).Под акромиальным отростком лопатки определяется западение. Головка плечевой кости пальпируется в подмышечной впадине. Активные движения в суставе невозможны. При попытке пассивных движений усиливается боль и определяется пружинящее сопротивление.

Лечение свежего вывиха в плечевом суставе заключается во вправлении под наркозом при оказании неотложной помощи. Иногда вправление может быть произведение под местной анестезией. Для этого до вправления больному вводя 1 мл 1% раствора пантопона или морфина. Затем производят анестезию плечевого сустава 1% раствором новокаина, вводя 30 – 40 мл его в суставную капсулу. Из множества способов вправления при массовом поступлении предпочтение отдают следующим.
Способ Гиппократа – Купера. Врач садится лицом к лежащему на спине больному со стороны вывиха и двумя руками захватывает кисть. Пятку своей ноги помещает в подмышечную впадину больного и надавливает на сместившуюся в нее головку, осуществляя одновременно вытяжением по оси конечности.
Способ Кохера (рис101) . Применяется у лиц молодого возраста при передних вывихах, отсутствии переломов проксимального отдела плеча. Способ состоит из четырёх последовательно проводимых этапов.
Этап первый. Хирург одной рукой держит нижнюю треть предплечья больной руки, а другой, разноимённой с вывихнутой – локоть, который согнут под прямым углом, и осторожно приводит его к туловищу, осуществляя вытяжение по оси плеча. Помощник фиксирует надплечье (Рис101, а)
Этап второй. Не ослабляя вытяжение по оси плеча, которое прижимается к туловищу, хирург медленно ротирует кнаружи до тех пор, пока предплечье не встанет во фронтальную плоскость туловища. При этом головка плеча поворачивается суставной поверхностью вперёд. Нередко при выполнении второго этапа происходит вправление вывиха; пир этом слышен щелчок (рис101, б).
Этап третий. Сохраняя положение ротации кнаружи и не ослабляя вытяжения, начинают постепенно поднимать предплечье вверх и вперёд, продвигая прижатый к телу локоть больного к средней линии и кверху. При этом головка обычно становится против места разрыва сумки. Иногда головка может, вправится после этого этапа. (рис. 101, в).
Этап четвёртый. Предплечье используется как рычаг, резко производят ротацию внутрь. При этом кисть пострадавшего перемещают на противоположный плечевой сустав, а предплечье кладут на грудь больного (рис101,г). В этот момент обычно происходит вправление. Если оно не осуществилось, следует повторить все этапы, не допуская грубых, резких движений.
3

Способ Чаклина. (рис.102). Больной лежит на спине. Врач потягивает приведённое плечо по длине, оттесняя кнаружи головку плеча второй рукой, введённой в подмышечную впадину. Способ Чаклина наименее травматичен и выполняется под наркозом. Особенно показан при переломовывихах плеча.
4

Вывих костей предплечья сопровождается повреждением связочно- капсульного аппарата и кровоизлиянием в полость сустава, деформацией и потерей функции; при переломовывихах наблюдается значительный отек. Смещенные кости, гематома и отек могут вызвать сдавление сосудисто-нервного пучка, поэтому необходимо обратить внимание на пульсацию сосудов, движение пальцев и чувствительность.
Наиболее типичными являются задний вывих обеих костей предплечья и задненаружный вывих. Эти повреждения возникают в результате падения на вытянутую и разогнутую в локтевом суставе руку. В результате резкого пере разгибания в локтевом суставе кости предплечья смещаются, а плечевая кость дистальным концом разрывает суставную сумку и смещается вперед.
При пальпации области локтевого сустава в локтевом сгибе удается прощупать выступающий суставной конец плечевой кости, а при задненаружном вывихе четко определяется головка лучевой кости.
При диагностике всегда надо иметь в виду возможность перелома плечевой кости в области дистального метаэпифиза. Над — и чрезмыщелковые переломы плечевой кости нередко принимают за травматический вывих костей предплечья и производят безуспешные попытки вправления, которые еще больше травмируют периртикулярные ткани, приводят к увеличению отека и кровоизлияния. Наличие кровоизлияния на коже после травмы руки всегда должно вызывать предположение о переломе плечевой кости. Прежде чем приступить к вправлению, во всех случаях необходимо сделать рентгенограмму. При заднем вывихе, например, на рентгенограмме в переднезадней проекции определяется смещение костей предплечья кзади и вверх. Контуры локтевой кости и головки лучевой кости накладываются на контуры метаэпифиза плечевой кости, суставная щель не видна. При изучении рентгенограмм серьезное внимание следует обратить на внутренний надмыщелок, который при вывихе костей предплечья нередко смещается по апофизарной линии и при разрыве суставной капсулы может внедриться в полость сустава. После вправления (или само вправления) костный обломок может ущемиться в плечелоктевом сочленении, что обычно приводит к контрактуре сустава.
Необходимо возможно более раннее одномоментное вправление вывиха костей предплечья, которое производят после инъекции пантопона или под легким наркозом закисью азота. Приемы вправления задненаружного вывиха состоят в следующем. Больного укладывают на стол. Одной рукой хирург охватывает нижнюю треть плеча и большим пальцем нащупывает головку лучевой кости. Другой рукой охватывает предплечье в нижней трети и производит тракцию по длине, ротирует и переводит предплечье в положение максимальной супинации. Вправление вывиха производят без большого физического насилия, быстро, без сгибания или разгибания предплечья. После вправления вывиха движения в локтевом суставе становятся возможными почти в полном объеме.
5

Читайте также:  Сколько ходить в гипсе при вывихе локтевого сустава

При оставшемся подвывихе или не вправленном вывихе остается характерное пружинящее сопротивление при попытке согнуть или разогнуть предплечье. После вправления вывиха делают контрольную рентгенограмму (до наложения гипсовой лангеты) с целью выявления возможного отрывного перелома с ущемлением костного обломка в полости сустава. Затем накладывают заднюю гипсовую лангетку от головок пястных костей до верхней трети плеча в среднефизиологическом положении сроком на 7 дней. После снятия гипсовой лангеты приступают к лечебной физкультуре и физиотерапии.
При травматических вывихах костей предплечья нередко страдает связочно-капсульный аппарат и, несмотря на отсутствие костных повреждений, движение в суставе могут восстанавливаться длительное время. В случае невправимости вывиха при интерпозиции мягких тканей или смещенных надмыщелков может встать вопрос об оперативном вмешательстве.
Среди изолированных вывихов следует особо выделить наружный и передний вывих головки лучевой кости. Пассивные и активные движения возможны в довольно большом объеме, но ротационные движения резко болезненны и ограничены. Конечность находится в положении полу пронации. При пальпации головка лучевой кости определяется на передненаружной поверхности области локтевого сустава. На рентгенограммах отмечается нарушение соотношения костей в плечелоктевом и плечелучевом сочленениях. Необходимо вправление головки лучевой кости и иммобилизация в гипсовой лангете сроком до 7 -10 дней. В случае запоздалой диагностики сморщивание и рубцевание поврежденной кольцевидной связки делают консервативное бескровное вправление невозможным.
Травматический вывих фаланг пальцев кисти встречается относительно редко. Повреждение происходит в результате чрезмерного пере разгибания пальцев. Наиболее часто возникает вывих в пястно-фаланговом сочленении I пальца кисти (большого). Возникает боль в межфаланговом или пястно-фаланговом сочленении. При полном вывихе активные и пассивные движения отсутствуют, при неполном отмечается ограничения движений и умеренная деформация. Контуры сустава сглажены, имеется кровоподтек. Диагноз уточняется после рентгенографии. Вывих в пястно-фаланговом сочленении I пальца кисти чаще всего происходит в тыльную сторону, при этом отмечается повреждение метакарпальных боковых связок и суставной сумки. Сухожилие длинного сгибателя I пальца может соскользнуть в локтевую сторону и ущемиться между головкой пястной кости и основной фалангой пальца.
Вправление не осложненного вывиха обычно не вызывает затруднений; при интерпозиции сухожилия длинного сгибателя и неудаче консервативных мероприятий может потребоваться оперативное вмешательство.
Вправление осуществляют следующим образом. Производят вытягивание пальца по длине с одновременной ротацией его вокруг продольной оси в лучевую сторону, далее выполняют максимальное разгибание в тыльную сторону, с передвижением основной фаланги с головки I пястной кости, после чего палец сгибают в пястно- фаланговом сочленении. После вправления восстанавливается полный объем движений. Иммобилизацию осуществляют в гипсовой лангете в течение 10 дней, а затем приступают к лечебной физкультуре и физиотерапии до восстановления функции.
Травматический вывих бедренной кости возникает в результате непрямой травмы.
В зависимости от положения головки бедренной кости по отношению к вертлужной впадине различают следующие вывихи бедренной кости:
1) задневерхний, или подвздошный;
2) задненижний, или седалищный;
3) передненижний, или запирательный;
4) передневерхний, или надлонный.
Клиническая картина зависит от характера и степени смещения головки бедренной кости. На первый план выступает резкая боль в тазобедренном суставе, потеря функции и вынужденное положение больного. Активные движения невозможны, пассивные сопровождаются болью и пружинистым сопротивлением.
6

Наиболее типичным является зад неверхнее, или подвздошное, смещение. Нога слегка согнута в тазобедренном и коленном суставах и ротирована кнутри. Большой вертел смещен кверху и кзади. Больной не может оторвать пятку от плоскости кровати (положительный симптом «прилипшей пятки»). При более значительном смещении головки отмечается относительное укорочение бедра. Нога укорочена. Под паховой связкой определяется западение, а сзади иногда виден выступ прощупывается сместившаяся головка. Нога значительно согнута в тазобедренном и коленном суставах и ротировка кнутри, движение также болезненны. Головка бедренной кости пальпируется кзади и книзу от вертлужной впадины. Относительная длина конечности почти не изменена. Наиболее распространён способ вправления заднего вывиха по Коху. Дольного укладывают на перевязочном столе на спину. Помощник удерживает Таз больного двумя руками, положениями на гребни подвздошных костей. Хирург сгибает пострадавшего конечность под прямым углом в коленном и тазобедренном суставах и производит вытяжение вертикально вверх, ротируя конечность кнутри (рис. 106). В момент вправления слышен щелчок. Вправление по способу Джанелидзе представлено на рис. 107.
7

источник

Определение вывиха как повреждения связочно-капсульного аппарата сустава, сопровождающееся припухлостью, деформацией и нарушением функции конечности. Классификация переломов и способы лечения вывихов. Симптомы смещения суставной поверхности кости.

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

По этиологическому признаку вывихи делят на врожденные и приобретенные. Приобретенные вывихи бывают травматическими и патологическими. Разновидностью травматических вывихов являются привычные и застарелые вывихи (схема 20).

Врожденные вывихи развиваются в результате задержки эмбрионального развития, вследствие чего плод рождается с недоразвитыми суставами. Чаще всего это относится к тазобедренному суставу, в котором происходит вывих бедренной кости.

Врожденные вывихи бедра встречаются согласно статистическим данным различных стран у 0,2-0,5% всех новорожденных. При этом у девочек он выявляется в 4-7 раз чаще, чем у мальчиков. Вывих может быть как одно- , так и двусторонним. Односторонний вывих наблюдается в 1,5 раза чаще двустороннего. Проблема врожденного вывиха подробно излагается в специальных курсах ортопедии.

вывих сустав перелом кость

Патологический вывих (l.pathologica, s. spontanea) представляет собой особый вид патологии опорно-двигательного аппарата. Патологические вывихи бывают обусловлены:

— разрушением костных образований, составляющих то или иное сочленение (суставной конец, суставная впадина). Эти вывихи нередко называют деструктивными;

— растяжением суставной сумки выпотом или фунгиозными массами при остром артрите;

— параличом мускулатуры, укрепляющий сустав (паралитические вывихи);

— ослаблением связочного аппарата сустава.

Подробно о данном виде вывиха будет сказано на курсе травматологии и ортопедии. Лечение их только оперативное.

Травматические (приобретенные) вывихи

Травматические вывихи (l. traumatica) по сравнению с переломами встречаются в 8-10 раз реже и составляют 1,5-3,0% от всех повреждений. Чаще вывихи образуются в крупных суставах конечностей, особенно верхних.

Обычно травматические вывихи наблюдаются у мужчин в возрасте 20-50 лет. Даже в конечностях частота вывихов в различных суставах не одинакова. В каждом суставе могут быть различные формы вывихов. Это объясняется характером травмы, устойчивостью суставной сумки и связочного аппарата сустава к травме, а также взаимоотношением между суставом и мышечным аппаратом данного сустава. Легче всего происходят вывихи в шаровидных и блоковидных суставах (в плечевом — плоская суставная площадка и большая головка плечевой кости).

В большинстве случаев вывихи возникают под влиянием непрямой травмы области сустава. Так, вывих плеча нередко возникает при падении на кисть или на локоть.

Патологическая анатомия вывиха

При вывихе всегда происходит разрыв капсулы сустава, возникает кровоизлияние в его полость и в окружающие его ткани. Исключение составляют вывихи нижней челюсти, при которых из-за большого объема суставной капсулы вывих может произойти и без разрыва капсулы сустава.

Смещение костей во время вывиха может привести к травме тканей, окружающих сустав. При этом повреждаются нервы, кровеносные и лимфатические сосуды, мышцы. Грубое воздействие внешней силы способствует образования осложненного вывиха, при котором возможно размозжение мышц, растяжение и разрыв крупных нервных стволов и кровеносных сосудов, возникновение переломов костей. В некоторых случаях возможно повреждение кожи (открытый вывих).

Клиническая картина при вывихе имеет определенную четкость в отношении места расположения вывиха. При этом для каждого сустава клиническая картина вывиха индивидуальна. Однако все вывихи имеют много общего.

Основной жалобой пострадавшего при вывихе является невозможность произвести какое-либо движение в суставе. Попытка сделать движение в суставе сопровождается появлением сильной боли в области сустава.

Клиническая картина при вывихе тем характернее, чем ближе к поверхности тела располагается сустав и чем меньше выражен мышечный слой в области этого сустава. В этом случае четко видна деформация сустава.

Важным симптомом вывиха является фиксация конечности, в суставе которой произошел вывих, в неправильном положении. При вывихе отмечается пружинящая фиксация конечности, которая определяется при попытке произвести пассивное движение в суставе и проявляется ощущением сопротивления этому движению.

Из других симптомов вывиха следует отметить появление припухлости тканей в области пораженного сустава и изменение длины конечности.

При ручном обследовании сустава, в котором произошел вывих кости, выявляются следующие симптомы:

1) отсутствие головки вывихнутой кости на обычном месте и обнаружение ее на новом месте (пальпация должна быть сравнительной и производиться одновременно в одинаковых областях сустава);

2) разлитая болезненность при пальпации тканей в области пораженного сустава.

При осмотре пострадавшего с вывихом очень важно исследовать периферический пульс на конечности, где находится пораженный сустав, определить состояние кожной чувствительности на ней и проверить сохранность движения в пальцах. Это позволит своевременно установить наличие осложненного вывиха и начать правильное лечение пострадавшего.

Путем опроса пострадавшего удается установить его субъективные ощущения (жалобы), выяснить детали механизма повреждения. При исследовании области повреждения следует определить характер и степень нарушения функции сустава и обратить внимание на деформацию сустава. По характеру этой деформации часто можно определить вид вывиха. Особенно это бывает заметно при вывихе бедренной и локтевой кости.

Травматический вывих следует дифференцировать с ушибом, повреждением связочного аппарата сустава, внутрисуставным переломом костей. Всякое подозрение на наличие вывиха должно подтверждаться или отвергаться только после рентгенографии сустава, производимой обязательно в двух проекциях. Рентгеновское исследование дает возможность распознать вид вывиха, а также обнаружить сопутствующий ему перелом кости.

Рентгенологическим признаком вывиха является смещение суставных поверхностей костей, образующих данный сустав, несоответствие их положения относительно друг друга и изменение ширины, так называемой, рентгеновской суставной щели. Оценка неправильного соотношения суставных поверхностей костей сустава опирается на изменившееся взаимное положение краевых точек этих суставных поверхностей. Рентгеновская суставная щель при вывихе или подвывихе может быть суженной или расширенной в зависимости от проекционных условий.

Тщательно проведенный анализ рентгенограмм позволяет установить направление смещения кости при вывихе, что имеет большое значение для выполнения лечебный действий.

Лечение вывихов только оперативное. При этом, как правило, выполняется закрытое оперативное вмешательство — вправление вывиха.

Лечение травматических вывихов включает в себя три основных компонента: 1) вправление вывиха; 2) кратковременную фиксацию конечности; 3)последующую функциональную терапию.

Первое и основное требование при лечении любого вывиха — восстановить нормальное соотношение суставных поверхностей костей, образующих сустав. Оно осуществляется вправлением вывихнутой кости на место. Если вправление выполнено своевременно и правильно, функция конечности, а, следовательно, и трудоспособность пострадавшего практически не нарушаются.

Вправление вывиха следует считать неотложной операцией, которая относится к разряду бескровных. Если операцию вправления вывиха производить вскоре после травмы, то сопоставить в правильном положении суставные поверхности костей удается сравнительно легко. Чем больше времени проходит от момента травмы до начала операции вправления вывиха, тем труднее оказывается выполнить вправление вывиха, поскольку за прошедшее после травмы время возникают выраженные изменения в мышцах вокруг сустава, в суставной капсуле и связочном аппарате сустава.

Для вправления «свежих» вывихов предложено большое количество способов, которые зависят от вида сустава и характера вывиха в нем. Однако следует подчеркнуть, что решающее значение для успеха вправления вывиха имеет не способ вправления вывиха, а способ преодоления мышечной защиты (мышечной ретракции). Вправление вывиха должно быть основано не на применении грубой физической силы, а на максимальном расслаблении (лучше полном) мышц, расположенных в области больного сустава. Расслабления мышц можно добиться как с помощью местного обезболивания, так и общего — наркоза. Производить вправление вывиха без предварительного обезболивания считается грубейшей ошибкой. Грубые манипуляции при вправлении вывиха могут нанести дополнительную травму уже поврежденным тканям, вплоть до возникновения перелома кости.

Местное обезболивание при вправлении вывиха осуществляется введением в полость сустава 0,5% раствора новокаина, количество которого должно соответствовать объему сустава. Признаком того, что раствор новокаина попадет в полость сустава, является получение примеси крови в шприце при обратном движении поршня шприца.

При вправлении вывиха необходимо учитывать анатомическую особенность сустава и механизм вывиха. Следует помнить, что вывихнутую кость следует вправлять тем же путем, какой она прошла во время возникновения вывиха, но в обратном направлении. Суставной конец вывихнутой кости должен пройти через разрыв в суставной капсуле и стать на свое место. Манипуляция вправления должна выполняться медленно, постепенно, без резких движений.

Успешное вправление вывиха в большинстве случаев характеризуется появлением характерного звука — щелчка. Сразу же после вправления вывиха восстанавливается движение в суставе, и он принимает нормальные контуры. Подробно техника вправления вывихов различных костей будет изучена на практических занятиях.

После вправления вывиха необходимо на короткий (в среднем 5-10 дней) срок зафиксировать пораженную конечность в физиологическом положении. Это создает условия для развития восстановительных процессов, и капсула сустава заживает без развития рубцовых изменений. Фиксация конечности может быть достигнута как мягкими бинтами, так и гипсовой повязкой.

Функциональное лечение при вывихе имеет большое значение для восстановления нарушений в суставе. После периода фиксации следует проводить сначала активные движения в суставе. Объем этих движений регулирует сам больной. Критерием объема движения становится появление боли. Как только появляется болевое ощущение, движение следует прекратить. После того, как объем движений будет достаточно большим, назначают массаж мышц конечности. Не следует массировать мышцы области сустава, так как это может привести к развитию процесса этих мышц. Одновременно с массажем применяют лечебную физкультуру и физиотерапевтические процедуры.

Иногда даже при своевременном выполнении операции вправления вывиха и хорошем обезболивании вывих вправить не удается. Это обычно бывает тогда, когда в полости сустава ущемляются костные отломки, разорванная капсула сустава или сухожилия мышц. Такие вывихи называют невправимыми. Для их лечения приходится выполнять кровавую операцию — открытое вправление вывиха.

Привычным вывихом называется легко наступающий повторный вывих в одном и том же суставе. Такой вывих чаще всего развивается в результате применения грубых манипуляций во время вправления первичного вывиха. А как показала клиническая практика, грубые манипуляции при вправлении вывиха приходится выполнять тогда, когда не соблюдаются главные правила при вправлении вывиха — недостаточное обезболивание, нарушение механизма вправления вывиха, а также при неправильной иммобилизации конечности после вправления вывиха.

Обычно привычные вывихи встречаются в плечевом суставе, что следует объяснить его анатомо-физиологическими особенностями. При этом даже незначительное усилие (надевание пальто, неловкое движение) приводит к вывихиванию плечевой кости. Клиника такого вывиха достаточно типична, а диагностика проста. Лечение привычного вывиха только оперативное — открытая кровавая операция.

Если вывих своевременно не диагностирован и, естественно, не вправлен, образуется застарелый вывих. Вывих давностью в 3-4 недели уже можно считать застарелым, так как за это время могут развиться рубцовые изменения вокруг смещенной головки кости, и происходит сморщивание капсулы сустава. Эти изменения не позволяют вправить вывих закрытым способом. Поэтому застарелые вывихи требуют открытого хирургического вмешательства.

Неоартроз — новый сустав, развивающийся на необычном месте вследствие смещения головки кости из суставной впадины. Неоартроз может образоваться при всех видах вывихов, но чаще он возникает в шаровидных суставах — плечевом и тазобедренном, как следствие образования застарелого, невправленного вывиха.

Неоартроз возникает тогда, когда больной при застарелом вывихе постоянно пользуется больной конечностью. При этом вывихнутая головка кости приспосабливается к новым условиям. Вследствие давления и раздражения тканей в определенном участке их образуется углубление, которое формируется по типу суставной впадины в виде углубления с валиком. В окружности головки вывихнутой кости развивается соединительно-тканная капсула, заменяющая собой суставную капсулу. Образуется как бы новый сустав — неоартроз. В некоторых случаях вновь образовавшийся сустав допускает движения в сравнительно широком объеме, что позволяет больному выполнять несложную физическую работу.

Симптомы смещения суставной поверхности кости. Вывихи надколенника и коленной чашечки, ступенеобразная деформация в коленном суставе, сильная боль в суставе, клиническая картина травматического вывиха. Помощь при вывихе, транспортировка пострадавшего.

реферат [455,5 K], добавлен 24.07.2010

Читайте также:  Как снять отек при вывихе стопы в домашних условиях

Основные группы переломов бедра, их характеристика. Повреждения тазобедренего сустава. Разновидности вывихов бедра в зависимости от направления смещения головки бедренной кости. Разрывы связок и менисков коленного сустава. Перелом голени, его виды.

презентация [2,8 M], добавлен 21.11.2016

Переломы – повреждение кости, сопровождающееся нарушением ее целостности. Классификация переломов. Признаки переломов. Сращение переломов. Первая помощь при переломах. Правила и возможные ошибки наложения шин. Дальнейшее лечение и профилактика.

реферат [2,1 M], добавлен 03.06.2008

Причины возникновения переломов кости. Факторы, определяющие тяжесть состояния. Принципы лечения переломов при различных видах травм. Виды переломов лучевой кости, особенности их лечения. Лечебная физическая культура при переломах локтевого сустава.

реферат [4,3 M], добавлен 01.06.2015

Частота травматических вывихов в различных суставах не одинакова. Лечение больных с травматическими вывихами. Виды и возможности лечения вывиха стопы. Клиническая картина травматических вывихов обычно типична. Особенности вывиха большого пальца кисти.

реферат [973,3 K], добавлен 24.12.2013

Понятие, типы и этиология вывихов нижней челюсти. Методы вправления двустороннего вывиха. Доврачебная помощь. Методы лечения заболевания, на фоне которого развились патологические изменения височно-нижнечелюстного сустава. Устройство аппарата Петросова.

презентация [522,8 K], добавлен 26.05.2016

Симптомы врожденного вывиха бедренной кости. Наружная ротация пораженной конечности. Ограничение разведения в тазобедренных суставах. Асимметрия кожных складок. Относительное укорочение пораженной конечности. Проведение УЗИ тазобедренных суставов.

презентация [10,0 M], добавлен 11.11.2013

Физическая реабилитация больных после хирургического вмешательства по поводу переломов с повреждениями костей, суставов. Строение коленного сустава. Повреждения связок, сухожилий. Вывихи. Принципы лечения. Менискэктомия. ЛФК и массаж после менискэктомии.

дипломная работа [3,8 M], добавлен 09.02.2009

Повреждение менисков при занятиях спортом, механизм травмы, неотложная помощь. Гемартроз вследствие повреждения мягкотканных образований сустава. Повреждения связочного аппарата коленного сустава. Повреждения голени, голеностопного сустава и стопы.

реферат [15,3 K], добавлен 17.08.2009

Основные причины травм. Классификация травм и заболеваний опорно-двигательного аппарата у спортсменов. Наиболее часто встречающиеся повреждения костей и суставов. Растяжение связочного аппарата сустава. Способы первой помощи, лечения и реабилитации.

реферат [27,0 K], добавлен 26.08.2014

Работы в архивах красиво оформлены согласно требованиям ВУЗов и содержат рисунки, диаграммы, формулы и т.д.
PPT, PPTX и PDF-файлы представлены только в архивах.
Рекомендуем скачать работу.

источник

АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ СУСТАВОВ .

Частота травматических вывихов в различных суставах не одинакова. Кроме того, в каждом суставе могут быть различные виды вывихов, причем для каждого сустава есть наиболее часто встречающийся вид.

Все это не является случайным, а зависит, главным образом, от анатомо-физиологических особенностей, свойственных тому или иному суставу. Особенности эти не только объясняют частоту вывихов в отдельных суставах и различные их виды, но и имеют совершенно принципиальное значение для понимания патогенеза вы вывихов, выбора метода вправления и последующего лечения. Основную роль здесь играют следующие моменты.

1. Степень соответствия суставных поверхностей между собой. Чрезвычайно ярким примером может служить в этом отношении сравнение плечевого и тазобедренного суставов. Оба эти сустава являются шаровидными, следовательно, в обоих возможны все три степени свободы движений. Однако в плечевом суставе есть резкое несоответствие между величиной и формой головки плеча и суставной поверхностью лопатки, следствием чего является только прилегание головки плеча к суставной ямке. В тазобедренном суставе головка бедра входит глубоко в вертлужную впадину, которая на три четверти покрывает ее со всех сторон. Ясно, что вывих в плечевом суставе может произойти с большей легкостью, чем в тазобедренном.

2. Форма суставной капсулы, укрепляющий ее связочный аппарат и большая или меньшая прочность одних частей капсулы по сравнению с другими. И здесь не менее ярким примером могут служить те же два сустава. Если капсула плечевого сустава тонка, расположена ровно (без складок) и почти совсем не имеет укрепляющих связок, а передне-нижний ее отдел свободен даже от сухожильных растяжений, то капсула тазобедренного сустава очень прочна, расположена винтообразно, что еще больше укрепляет ее, и снабжена чрезвычайно крепкими связками. Ясно, что поэтому вывих в плечевом суставе более возможен, чем в тазобедренном.

3. Отношение к суставу прилегающих мышц. Например, плечевой и, особенно, тазобедренный суставы окружены со всех сторон толстым слоем мощных мышц, тогда как локтевой сустав расположен поверхностно; апофизы образующих его костей рельефно вырисовываются и доступны для детального ощупывания. С этой точки зрения локтевой сустав менее защищен от внешних воздействий и может оказаться менее устойчивым при травме.

4. Соотношение между максимально возможным объемом движений в суставе и функциональными запросами, предъявляемыми к конечности в целом. Примером могут служить те, же плечевой и тазобедренный суставы: при наличии почти одинаковых возможностей в смысле амплитуды движений в этих суставах — в тазобедренном потребности в этом отношении значительно меньше, чем в плечевом. Стало быть, плечевой сустав более подвержен всяким неожиданностям, связанным с травмой. Или, скажем, в локтевом суставе имеется значительно меньший объем движений, чем в тазобедренном, однако функциональные запросы к локтевому суставу как составной части всей верхней конечности, несравненно большие, чем к тазобедренному. Поэтому локтевой сустав чаще, чем тазобедренный, может оказаться в каком-либо вынужденном положении, способствующем возникновению вывиха. Словом, эту анатомо-физиологическую особенность можно формулировать так: чем больше функциональные запросы и меньше объем движений, тем вероятнее наиболее способствующее образованию травматического вывиха положение сустава и конечности в целом.

Если разобрать анатомо-физиологические особенности применительно к каждому суставу, то становится ясно, почему травматические вывихи чаще возникают в суставах верхней конечности, а из них чаще всего в плечевом, и почему в суставах нижней конечности вывихи встречаются значительно реже.

МЕХАНИЗМ И ОБЩАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ

Причины, вызывающие травматические вывихи, можно разделить на две группы:

более или менее располагающие и

К первым относятся, главным образом, описанные выше анатомо-физиологические особенности суставов. Так, взаимосвязь строения и функции суставов верхней конечности, более чем на нижней конечности предрасполагает к возникновению травматических вывихов при травме, поэтому они и происходят в подавляющем большинстве случаев в суставах верхней конечности.

К вызывающим причинам относится прямая и косвенная действующая извне сила (травма). Механизм прямой травмы прост и сводится к приложению действующей силы вблизи от сустава на одну из образующих сустав костей. Иногда эта сила выталкивает из сустава проксимально расположенную кость, как это в редких случаях бывает при вывихе предплечья кзади, когда, собственно говоря, дистальный конец плеча вывихивается кпереди. Следует указать, что прямая травма редко служит причиной вывиха. В громадном большинстве случаев травматические вывихи происходят вследствие непрямой травмы, то есть под влиянием силы, приложенной вдали от поврежденного сустава.

Невозможно учесть и описать все детали непрямого механизма в смысле позы пострадавшего, положения конечности, силы действующей травмы и других особенностей, условий и обстановки в момент несчастного случая. Однако многочисленными опытами на животных и на трупах с точностью установлено, что в большинстве случаев сущность непрямого механизма заключается в образовании двуплечевого рычага с точкой опоры и коротким плечом, расположенным внутри или околосуставно. При этом длинным плечом рычага является чаще всего не только диафиз вывихиваемого сегмента конечности, но и вся конечность, то есть те ее части, которые расположены дистально от точки опоры. Образование такого рычага легко можно себе представить, если вспомнить, что движения в суставах ограничены крепкими связками и костными выступами, на которые обязательно должна натолкнуться кость в случаях, когда производимые движения превышают нормальный объем. В этот момент, при продолжающемся влиянии действующей силы большое плечо рычага (то есть вся конечность) через точку опоры выталкивает из сустава малое плечо рычага (то есть головку, уже оттянутую от суставной ямки). Обычно в этот момент происходит скольжение головки по капсуле, до крайних пределов напряженной, растянутой и разрывающейся в наиболее слабом месте, через которое и выходит головка из сустава. При этом, чем больше выражено несоответствие между величиной плеч рычага, то есть, чем дальше от точки опоры (от сустава) приложена действующая сила, тем с большей легкостью наступает вывих. Поэтому чаще всего травматические вывихи возникают от падения на вытянутую руку или от какой-либо другой травмы, воздействующей на дистальные отделы конечностей. В очень редких случаях вывих может произойти от внезапных и чрезмерных мышечных сокращений (вывих нижней челюсти при зевании, вывих плеча при резком рывке руки вперед и др.). В большинстве случаев и здесь сущность механизма определяется такими же взаимоотношениями плеч образующегося рычага.

Вывихнутая головка, в зависимости от направления действующей силы, от положения конечности и от анатомо-физиологических особенностей сустава, смещается в ту или иную сторону. Затем под влиянием сокращающихся мышц и напряжения связок головка проделывает второй этап своего смещения и закрепляется на новом месте.

Независимо от вида вывиха и сустава, в котором он произошел, можно классифицировать вывихи по общим признакам, присущим всем травматическим вывихам. Эта классификация основана на следующих трех особенностях:

По степени смещения одной суставной поверхности в отношении другой:

При подвывихах сохраняется соприкосновение суставных поверхностей, но в неконгруэнтных (несоответствующих) местах отчетливо видна разница между подвывихом и простым растяжением. При полном же вывихе имеется полное нарушение соприкосновения суставных поверхностей, то есть полное смещение головки в отношении суставной ямки, и, следовательно, даже неконгруэнтные точки суставных хрящей не соприкасаются друг с другом.

Вывихи носят название по более дистальной части конечности относительно поврежденного сустава: например, при вывихе в плечевом суставе говорят о вывихе плеча; при вывихе в локтевом суставе — о вывихе предплечья и т. д.

По времени, прошедшему с момента вывиха, различают:

Это разделение имеет большое практическое значение и стоит в непосредственной зависимости от времени, определяющего допустимые сроки вправления. Дело в том, что для разных суставов и различных видов вывихов предельные сроки вправления не одинаковы. В литературе можно найти сообщения об удавшихся вправлениях в самые различные сроки. Описаны отдельные случаи вправления даже через много месяцев после вывиха. Однако такие случаи являются исключениями. В подавляющем большинстве случаев через 3—4 недели после возникновения вывиха бескровное вправление, несмотря на все усилия, не удается. Поэтому еще в 1935 г. было введено еще одно понятие, среднее между свежим и застарелым и обозначенный как «несвежий вывих».

Такое деление травматических вывихов определяет и тактику врача: свежие вывихи (до 3 дней) следует немедленно вправлять; при несвежих (до 3—4 недель) необходима (или допустима) попытка вправления обычными способами, но манипуляции в таких случаях должны иметь осторожно редрессирующий характер, причем совершенно недопустимо добиваться вправления во что бы то ни стало и применять форсированные приемы, грубую силу; при застарелых вывихах (после трех недель) попытки бескровного вправления следует считать необоснованными, способными нанести дополнительную травму и поэтому совершенно не оправдывающими себя, ибо в таких случаях показано оперативное вмешательство.

Если травматическим вывихам сопутствуют те или иные осложнения, то говорят об осложненных вывихах.

Это, прежде всего, переломо-вывихи, когда одновременно с вывихом имеется около- или внутрисуставной перелом, открытые вывихи — при нарушении целости наружных покровов и, наконец, вывихи с клинически определяемыми повреждениями нервов, сосудов и мышц.

Травма, вызывающая вывих, не может не оказать влияния и на окружающие сустав ткани. Поэтому необходимо ясно себе представить, что патологоанатомические изменения при травматических вывихах не ограничиваются лишь смещением суставных концов.

Исключение составляют вывихи позвонков и вывихи ключицы; в этих случаях говорят непосредственно о вывихнутом сегменте. Всегда при вывихе имеется больший или меньший разрыв суставной капсулы. Обычно капсула рвется в наименее защищенном месте. Так, при вывихе плеча чаще всего капсула разрывается в передне-нижнем отделе; при подвздошных вывихах бедра разрыв капсулы происходит между грушевидной и внутренней запирательной мышцами и т.д. Разрывы капсулы большей частью бывают лоскутными и поэтому довольно обширными. Об этом всегда нужно помнить при последующем вслед за вправлением лечении: конечность необходимо установить в положении, наиболее благоприятном для заживления разрыва капсулы в смысле правильного, равномерного напряжения всех ее отделов.

Разрывы связок бывают не всегда. Как правило, они наблюдаются в блоковидных суставах и обусловливают боковые смещения вывихнутого сегмента. При этом связки рвутся на противоположной смещению стороне. Например, при задне-внутреннем вывихе предплечья разорванной оказывается наружная боковая связка и т.д. Однако частичные повреждения связочного аппарата постоянно наблюдаются при травматических вывихах: неполные отрывы, продольные разрывы отдельных волокон, перерастяжение, расплющивание связок всегда сопровождают травматический вывих в любом суставе. И это, так же, как разрыв капсулы, следует учитывать при лечении больных после устранения вывихов.

Разрывы крупных кровеносных сосудов при травматических вывихах встречаются чрезвычайно редко, чаще они сдавливаются (при заднем вывихе голени, иногда при подмышечном вывихе плеча). Но при всяком вывихе имеет место внутрисуставное кровоизлияние, обусловленное разрывом мелких сосудистых ветвей. Это кровоизлияние имеет большое значение, так как чрезвычайно неблагоприятно действует на синовиальную оболочку, которая быстро пропитывается кровью и в дальнейшем может служить источником болей и даже деформирующих артрозов.

Так же как и крупные сосуды, основные нервные стволы повреждаются только вследствие сдавления, ушиба. Например, при вывихах предплечья иногда можно отметить ушибы локтевого нерва, при седалищных вывихах бедра — седалищного нерва. Они выявляются клинически соответствующими чувствительными и двигательными расстройствами. Эти симптомы быстро исчезают после вправления. При всяком вывихе имеют место повреждения мелких конечных нервных разветвлений. Это можно всегда определить тщательным исследованием и обнаружением ограниченных зон гипостезий.

Совершенно особое значение в патологии, сопровождающей травматические вывихи, имеют изменения со стороны мышц. Речь идет не о разрывах отдельных мышечных фибрилл, что наблюдается всегда, и даже не о частичных разрывах целых мышц (например, внутренней запирательной мышцы при седалищном вывихе бедра), реже имеющих место. Говоря о патологии со стороны мышц, имеется в виду резкое нарушение взаимо-мышечного синергизма. Эта тяжелая патология наступает вследствие изменения относительной длины и направления вывихнутого сегмента пострадавшей конечности, в результате чего изменяются длина и направление отдельных мышц: некоторые из них растягиваются, другие укорачиваются. Изменение направления мышц сообщает им новые необычные двигательные функции. Вслед за вывихом наступает вторичная мышечная ретракция в результате эластической тяги и рефлекторного сокращения мышц. Это обусловливает удержание головки на новом месте. Мышечная ретракция бывает обычно настолько резко выраженной, что без специальных мер преодоление ее связано с чрезвычайными трудностями, применением грубой физической силы и неизбежным нанесением значительной травмы. Это обстоятельство имеет очень важное значение при выборе метода вправления.

Суставные концы при травматических вывихах изолированно повреждаются очень редко. Совсем иначе обстоит дело с повреждением кости. Краевые отрывы апофизов, чаще всего в местах прикрепления связок и мышц, встречаются довольно часто (отрыв большого бугорка плечевой кости при вывихе плеча, локтевого отростка при переднем вывихе предплечья, крыши вертлужной впадины при вывихе бедра, перелом надколенника при вывихе голени и т.п.). Переломы и даже небольшие отрывы кости являются серьезным осложнением, так как часто затрудняют диагностику и вправление, а также, по понятным причинам, коренным образом меняют лечение после вправления вывиха.

Из вышеизложенного ясно, что к травматическому вывиху следует подходить как к многообразному и сложному комплексу патолого-анатомических изменений, среди которых смещение суставных концов является лишь одним, хотя и важнейшим элементом сложного процесса. В соответствии с этим и нужно проводить лечение, учитывая все особенности, свойственные тем или иным патологическим явлениям, имеющим место при травматических вывихах.

Травматические вывихи встречаются значительно реже переломов костей и составляют от 1,5 до 3% повреждений. Чаще всего травматические вывихи встречаются у лиц в возрасте от 20 до 40 лет. Вместе с тем следует иметь в виду, что травматические вывихи в различных суставах могут возникать в любом возрасте и что в определенных возрастных группах чаще всего встречаются вывихи в определенных суставах. Так, например, вывихи предплечья чаще бывают в молодом и юношеском возрасте; вывихи в плечевом суставе наблюдаются преимущественно в среднем и пожилом возрасте; вывихи в тазобедренном суставе чаще всего встречаются в зрелом возрасте. Необоснованным является утверждение, что травматическим вывихам подвержены преимущественно лица, занимающиеся физическим трудом, и что вывихи в большинстве случаев являются следствием этого труда. Опыт показывает явный перевес в этом отношении бытовых, особенно уличных травм. Во всяком случае, нет решительно никаких данных для того, чтобы считать травматические вывихи характерными для производственной травмы.

В подавляющем большинстве случаев травматические вывихи происходят в суставах верхней конечности, причем больше половины всех вывихов относится к плечевому суставу. На втором по частоте месте стоят вывихи предплечья, затем ключицы (акромиального конца). Травматические вывихи бедра встречаются значительно реже вывихов плеча, предплечья и ключицы, но чаще вывихов кисти, надколенника, голени и костей стопы.

Клиническая картина травматических вывихов типична. Данные анамнеза имеют относительное значение. Обычно, как и при переломах, не удается установить детали механизма; можно лишь узнать, была ли прямая или косвенная травма, выяснить условия и обстановку, при которых произошел несчастный случай. Опросом пострадавшего можно выяснить субъективные признаки, каковыми являются боль и, в случаях, осложненных сдавлением нервов и сосудов, чувство онемения всей конечности. Обычно боль появляется и в момент действия травмы и тотчас же после вывиха. Она бывает иногда чрезвычайно резкой и лишает больного возможности производить пострадавшей конечностью даже небольшие движения.

Читайте также:  Как лечить вывих ноги косточку

При опросе следует установить, не было ли раньше вывихов или других повреждений и заболеваний пострадавшего сустава. Из выявляемых объективным исследованием больного симптомов можно выделить две группы:

К первым относятся: боль при ощупывании области поврежденного сустава; изменения длины конечности; отсутствие активных движений в пострадавшем суставе; резкое ограничение пассивных движений и функции всей конечности.

Ко вторым симптомам, характерным для вывихов, относятся: деформация (данные наружного осмотра); отсутствие головки на нормальном месте и нахождение ее на новом месте (данные пальпации); так называемый «симптом пружинистой подвижности» (данные исследования пассивной подвижности).

Из перечисленных клинических данных симптом деформации имеет первостепенное значение. Деформация в подавляющем большинстве случаев бывает настолько характерна, что очень часто можно поставить диагноз уже при наружном осмотре больного. Мало того, в ряде случаев, основываясь на особенностях деформации, можно не только распознать вывих, но и определить вид его. Например, приведение и внутренняя ротация ноги характерны для группы задних вывихов бедра, а отведение и наружная ротация – для группы передних бедра. При этом учет выраженности этих особенность позволяет установить место расположения головки: чем более выражены отдельные компоненты указанной деформации, тем гoлoвкa бeдpa расположена ниже (задне-вepxний или задне-нижний, передне-верхний или передне-нижний вывихи бедра). Деформация зависит от смещения суставного конца вывихнутой кости. Вследствие этого сустав теряет свою нормальную форму, образуются необычные выступы, сглаженности, впадины. Направление оси конечности меняется, положение конечности становится вынужденным и пассивным. Наружным же осмотром можно определить изменение длины конечности, которое позже подтверждается измерениями.

Пальпацией почти всегда удается определить отсутствие головки на нормальном месте. Пальпация с этой целью должна быть обязательно сравнительной и производиться одновременно в одинаковых областях обоих суставов. Например, при вывихе плеча нужно установить указательные пальцы на симметричные точки плечевых суставов; при этом на здоровой стороне палец остается на поверхности, тогда как на больной стороне углубляется из-за отсутствия головки. Чаще всего можно определить и новое местонахождение головки. Для этого одной рукой нужно ощупывать предполагаемое место расположения головки, а другой — осторожно производить мелкие пассивные ротаторные движения пострадавшей конечности: пальпирующая рука при этом почувствует содружественное движение головки. Если, не меняя положения рук, вместо ротаторных движений произвести пассивное приведение или отведение пострадавшей конечности, то выявляется характерное сопротивление, напоминающее как бы растяжение пружины. Этот патогномоничный для травматических вывихов признак носит название «симптома пружинистой подвижности». Активные движения в свежих случаях отсутствуют. На второй, третий день они могут появиться лишь в пределах качательных движений. Пассивные движения резко ограничены, болезненны и выявляют, как было указано, весьма характерную для вывихов пружинистость.

Рентгенография подтверждает предполагаемый диагноз, однако вышеописанных симптомов в громадном большинстве свежих, неосложненных случаев бывает вполне достаточно для правильного распознавания вывиха и без рентгенографии.

Нужно подчеркнуть, что рентгеновское исследование во всех случаях вывихов должно считаться непременным. Это особенно относится к случаям, осложненным переломами или отрывами апофизов, или к больным с несвежими вывихами, когда образуются нетипичные изменения. Следует отметить, что рентгенография необходима и в начале и в конце лечения.

При дифференциальной диагностике нужно иметь в виду ушибы, дисторзии, переломы вблизи суставов и переломо-вывихи. При последних двух видах повреждений особое внимание привлекает строго локализированная болезненность. Здесь же следует указать на то, что в широкой хирургической (особенно поликлинической) практике довольно часто ставят диагноз подвывиха. Необходимо помнить, что в таких суставах, как плечевой и тазобедренный, травматических подвывихов не бывает, а те единичные случаи, которые описаны в литературе (если это действительно были подвывихи) могут быть отнесены к редчайшей казуистике.

Лечение больных с травматическими вывихами отнюдь не заключается только в вправлении, как это можно довольно часто наблюдать в широкой практике. Лечение состоит из трех этапов:

Такой подход к лечению больных с травматическими вывихами единственно правильный, ибо опыт показывает, что несоблюдение этих элементарных правил ведет к осложнениям, вызывающим в последующем боли, деформирующие изменения в суставах, ограничение движений и понижение функции.

Этиологии привычных вывихов плеча наряду с другими факторами (например, грубые манипуляции при вправлении, вправление без обезболивания) играет определенную роль и отсутствие надлежащего лечения после вправления вывиха.

К вправлению нужно относиться как к неотложному вмешательству. Необходимо помнить, что вправление легче всего удается в свежих случаях, немедленно после возникновения вывиха. С каждым днем вправление становится труднее и в несвежих случаях, то есть в промежутке между 4-м и 30-м днем, уже в 60% случаев вправление бескровным путем не у дается. Если к сказанному прибавить, что после оперативного вправления вывихов объем движений полностью почти никогда не восстанавливается, а функция конечности остается в какой-то степени ограниченной, то станет ясно, что к вправлению травматических вывихов необходимо подходить как к ургентной манипуляции.

Предложено большое количество способов вправления травматических вывихов. Однако с полной определенностью нужно сказать, что этот факт не является доказательством отсутствия надежного способа, как это принято считать в отношении больных с заболеваниями, для лечения которых имеется много различных предложений. В отношении травматических вывихов это является доказательством недостаточного внимания к патологоанатомическим изменениям в суставе и, особенно, в окружающих его тканях и, как следствие этого, неправильного подхода к акту вправления.

Решающее значение имеет не способ вправления, а способ преодоления мышечного сопротивления, вызванного ретракцией мышц. Единственно надежным способом в этом отношении является полное расслабление мускулатуры, чего можно добиться надежным и полным обезболиванием. При этом необходимо, чтобы наркоз был глубоким, а проводниковая или местная анестезия действенной.

Обезболивание может быть достигнуто введением подкожно 1мл 1% раствора промедола или морфина и в сустав 20мл 1-2% раствора новокаина. Этот вид обезболивания применяется при вывихах плеча, предплечья, стопы. Вывих бедра или голени вправляют под наркозом. Применение мышечных релаксантов в трудных случаях вывихов бедра значительно облегчает устранение вывиха, а применяемые приемы не играют существенной роли (можно использовать любой метод вправления).

Оглушающий наркоз допустим в первые часы после несчастного случая и то в очень опытных руках, то есть при безукоризненном владении способом и техникой вправления.

По поводу необходимости полного обезболивания при вправлении травматических вывихов долгое время велись горячие споры, основанные на том, что в ряде случаев действительно удается вправить вывих и без наркоза. Предлагались различные способы, применение которых рекомендовалось именно потому, что допускало якобы возможность вправления без обезболивания. Таким является всем известный и действительно прекрасный способ вправления вывихов плеча и бедра по Ю.Ю. Джанелидзе. Однако большой опыт, накопленный многими специализированными учреждениями, показал, что необходимо категорически запретить вправление травматических вывихов без обезболивания, ибо применение физической силы для преодоления мышечной ретракции мучительно для больных, наносит и без того поврежденным мышцам дополнительную травму, чреватую тяжелыми последствиями до образования привычного вывиха включительно (если речь идет о плечевом суставе). Поэтому всякие новые способы вправления вывихов, рекомендуемые их авторами как «безнаркозные», не должны применяться.

Необходимо во всех без исключения случаях применять обезболивание, несмотря на то что есть, по-видимому, случаи, когда вправление вывиха может удасться и без этого: во-первых, такие случаи являются исключениями; во-вторых, нельзя наперед быть уверенным в удаче и поэтому недопустимо рисковать нанесением травмы и без того пострадавшим тканям, особенно мышцам.

При наличии полного обезболивания и, следовательно, полного расслабления мышц любым способом можно без труда вправить вывих, не применяя грубой физической силы. При таких условиях можно выбрать наименее травматичный способ, не требующий резких манипуляций, сопровождающихся явным насилием.

Применяют несколько методов вправления вывихов, которые основаны на растяжении мышц области сустава и вправлений вывихнутой суставной поверхности с применением ряда движений, характерных для каждого сустава. Эти движения в поврежденном суставе как бы повторяют в обратном порядке движения, вызвавшие вывих. Для успешного вправления вывиха очень важно представить себе механизм его развития и последовательность тех движений, которые привели к вывиху.

Метод Кохера часто применяют для вправления вывиха плеча. Больного укладывают на стол или усаживают на табурет. После обезболивания хирург, становясь со стороны вывиха лицом к голове больного, при участии помощника осуществляет вправление. Техника вправления состоит из четырех этапов.

При выполнении I этапа помощник фиксирует плечевой пояс больного с помощью полотенца или простыни. Хирург обхватывает плечо пострадавшего над локтевым суставом одной рукой, кисть другой руки кладет на область лучезапястного сустава больного. После сгибания предплечья больного под прямым углом хирург оттягивает плечо книзу и медленно приводит локоть к туловищу. В результате этого приема головка плеча поворачивается кнаружи.

Выполнение II этапа начинают с того, что прижатое к туловищу плечо больного с помощью согнутого под прямы углом предплечья, которое используется при этом как рычаг, медленно ротируют кнаружи до тех пор, пока ладонная поверхность предплечья не приблизится к фронтальной плоскости тела. В результате этого приема головка плеча становится против суставной поверхности. При выполнении II этапа часто происходит вправление вывиха. Если этого не произошло, то, не ослабляя вытяжения, приведения локтя к туловищу и вращения плеча кнаружи, переходят к выполнению III этапа. Хирург медленно подвигает прижатый локоть больного к средней линии тел, и кверху, вследствие чего головка плеча устанавливается против разрыва сумки.

Четвертый этап начинают после тщательного выполнения предыдущего. Предплечье резко поворачивают внутрь и кладут на грудь больного таким образом, чтобы кисть пострадавшей конечности касалась здорового надплечья. Если вправления не произошло, следует неспеша тщательно повторить все этапы.

Метод Джанелидзе основан на физиологическом расслаблении мышц вследствии утомления под тяжестью пострадавшей конечности.

При вывихе плеча больного укладывают на край стола так, чтобы больная рука свисала с него. Голову кладут на рядом стоящий другой стол. В таком положении со свисающей рукой больной лежит 25—30 мин; мышцы утомляются и расслабляются. После этого хирург сгибает руку больного в локтевом суставе и сильно, но нерезко тянет ее книзу, производя легкую наружную ротацию. В момент вправления раздается характерный щелчок и сустав становится подвижным. Этот же принцип применяют при вправлении вывиха бедра.

Больного укладывают на стол лицом вниз. Больная нога должна свешиваться и оставаться в таком положении 20—25 ми. После этого хирург сгибает коленный сустав больной ноги и, удерживая одной рукой таз больного, а другой — его голень, своим коленом сильно надавливает на подколенную ямку больно ноги, несколько отведя бедро кнаружи. Обычно в этот момент происходит вправление с характерны щелканьем.

Сразу после вправления вывиха делают контрольный рентгеновский снимок, который подтверждает правильность его выполнения и одновременно может выявить другие повреждения (отрыв кости, перелом и др.).

При вправлении вывиха по методу Мота туловище фиксируют простыней, проведенное через подмышечную впадину, а тягу осуществляют за поврежденную конечность. Появление щелчка и восстановление движения свидетельствуют о вправлении вывиха.

При вправлении по Гиппократу вправляющий садится рядом с лежащим на спине больным и пяткой одноименной ноги упирается в подмышечную впадину, а руку тянет на себя за кисть и предплечье.

Повторные неудачи после вправления свидетельствуют о невправимости вывиха, то есть о наличии механических препятствий (ущемление части разорванной капсулы или других мягких тканей, ущемление самой головки между сухожилиями или связками и др.). В таких случаях не следует форсировать вправление, применять силу, прибегать к вытяжению, а нужно решиться на немедленное оперативное вправление. Так же следует поступать, если попытки вправления несвежих вывихов не удаются.

После вправления необходима кратковременная фиксация всей конечности с полусогнутыми суставами. В противоположность фиксации конечности при переломах костей, когда необходимо стремиться к функциональному положению конечности, после вправления вывиха конечность должна быть фиксирована в среднем физиологическом положении, обеспечивающем равномерное напряжение всех тканей. Это особенно важно потому, что только такое положение способно привести мышцы к относительному покою и постепенному восстановлению нормального тонуса, а капсулу сустава — к заживлению в наиболее благоприятном положении.

Продолжительность этой фиксации зависит от анатомо-физиологических особенностей пострадавшего сустава, делающих его то более, то менее устойчивым к вывихам. Так, плечо следует фиксировать дольше, чем бедро, ключицу дольше, чем плечо и т.д. В среднем эта фиксация продолжается до 10 дней (кроме ключицы, колена и стопы, для которых необходима более длительная фиксация).

За периодом фиксации следует функциональное лечение. Поначалу оно состоит в назначении активных движений, считая исходным среднефизиологическое положение, в котором конечность была фиксирована. В этом периоде (2—3 дня) больному предлагают производить возможные движения, то есть в объеме, в каком они совершаются вполне безболезненно. Затем приступают к массажу конечности, обязательно обходя область пострадавшего сустава; полезными оказываются пассивно-активные движения, движения с сопротивлением. В этом периоде лечения следует назначать определенный урок лечебной гимнастики, сочетая выполнение его с физиотерапевтическими процедурами, например с УВЧ, парафиновыми аппликациями, лабильной фарадизацией.

Продолжительность функционального лечения зависит от анатомо-физиологических особенностей пострадавшего сустава, от возраста, от быстроты восстановления движений в суставе и функции всей конечности и, главное, от профессии больного. Работники физического труда должны приступать к выполнению своих обязанностей позже, чем другие.

В общем продолжительность всего лечения, начиная с момента вправления, в зависимости от указанных обстоятельств, колеблется для трех основных суставов — плечевого, локтевого и тазобедренного — между тремя и пятью неделями. При соблюдении вышеописанных правил прогноз вполне благоприятен.

Лечение застарелых вывихов значительно сложнее. Особое внимание при выборе метода лечения должно быть уделено правильному и всестороннему определению фактического функционального состояния конечности как целого. Приспособляемость и компенсаторные возможности иногда так велики, что превосходят все ожидания. Через некоторое время после вывиха, если не произведено вправление, полость сустава запустевает, частично суживается, а иногда и целиком заполняется рубцовой тканью, хрящи истончаются, а местами вовсе исчезают. Наряду с этим в новом месте расположения вывихнутой головки идет процесс взаимного приспособления окружающих тканей и головки. Часто на кости, прилегающей к головке, образуется фасетка — нечто вроде суставной впадины. Поверхность ее покрывается соединительной тканью, выполняющей функцию суставного хряща; иногда даже возникает подобие капсулы (собственное наблюдение). Словом, образуется как бы новый сустав. Больной с течением времени пытается производить движения, объем которых все время увеличивается, что способствует вышеописанному приспособлению. Иногда это приспособление настолько развивается, что больные выполняют сложную работу, не испытывая значительных неудобств и болей. В таких случаях прогноз в смысле функции удовлетворителен, и лечение поэтому должно сводиться к механотерапии, массажу, лечебной гимнастике и различным видам физиотерапии с целью еще большего развития функциональных возможностей. Конечно, в таких случаях оперативное лечение неуместно. Однако так бывает далеко не всегда. У ряда больных приспособления развиваются недостаточно, остаются боли, резкое ограничение подвижности и значительное нарушение функции. В таких случаях оперативное лечение следует считать вполне показанным.

Выбор операции зависит от сустава, вида вывиха, степени его застарелости, от возраста и профессии больного. У молодого или среднего возраста больного, крепкого сложения, при небольшой давности вывиха можно попытаться произвести простое кровавое вправление. При вывихах, которые сопровождаются переломами апофизов, часто приходится прибегать к реконструктивным операциям. Их же лучше всего применять у лиц пожилого возраста, например, при застарелых вывихах бедра (резекция головки и вправление культи шейки в вертлужную впадину). В случаях, когда вывих имеет большую давность и сопровождается значительными патологоанатомическими изменениями, можно применять операции артропластики (тазобедренный, локтевой суставы). Это особенно стало возможным с применением консервативных гомо- и гетеропрокладок между вновь сформированными суставными поверхностями.

С другой стороны, может встретиться необходимость в стабилизирующих операциях. Например, в плечевом суставе в запущенных случаях лучше произвести артродез и в последующем развить движения руки за счет движений лопатки, чем получить после вправления тугоподвижность, боли и пр.

Часто операции должен предшествовать период подготовительного консервативного лечения, например, скелетное вытяжение при застарелых вывихах бедра. Во всех этих случаях функциональный прогноз оказывается далеко не определенным. Поэтому при установке показаний и выборе метода оперативного лечения необходимо учитывать все, даже самые незначительные, на первый взгляд, особенности каждого случая.

В общем от оперативного вмешательства при правильном выборе метода и надлежащем до- и послеоперационном лечении результаты получаются вполне удовлетворительные, учитывая практически необходимую функцию в каждом конкретном случае.

Однако необходимо подчеркнуть, что оперативное лечение больных с застарелыми травматическими вывихами является делом весьма трудоемким. Оно требует от ортопеда-травматолога или хирурга определенного опыта, а также хирургического мастерства, ибо операции эти являются технически сложными, часто требующими принятия неожиданного решения в процессе выполнения самой операции. Кроме того, необходимыми являются специальное оборудование, приспособленные условия для сложного комплекса терапевтических мероприятий, а также уверенность в возможности проведения санаторно-курортного лечения после выписки больного из стационара.

Шумада И.В., Меженина Е.П. «Амбулаторное лечение переломов костей и вывихов». Киев: здоровье, 1989.

Бабич В.К. Травматические вывихи и переломы. Киев: здоровье, 1989.

Стручков В.И., Стручков Ю.В. Общая хирургия. Москва «Медицина», 1988г.

Гостищев В.К. Общая хирургия. Москва «Медицина», 1993г.

источник