Вич инфекция и туберкулез причина смерти

Вы просматриваете раздел Туберкулез и ВИЧ.

Туберкулез — серьезное инфекционное заболевание, которое чаще всего поражает легкие и бронхи. Название происходит от слова «туберкулум», что значит «бугорок», на который похожи очаги воспаления.

Возникает болезнь из-за попадания в организм микобактерии туберкулеза (МБТ). В отдельных случаях недуг может поражать мочеполовую, лимфатическую и нервную систему, опорно-двигательный аппарат, кожу и даже одновременно все органы.

Вирус иммунодефицита человека поражает иммунную систему. Никаких болезненных ощущений больной не испытывает. Возникает состояние, которое сильно похоже на грипп. Пациент может не знать, что в его организме развивается ВИЧ на протяжении долгих лет. Такую форму патологии называют латентной (скрытой).

Туберкулез у ВИЧ-зараженных пациентов проходит злокачественно, имеет склонность к генерализации и прогрессированию из-за выраженного иммунодефицита.

Если у больного обнаружили эту патологию, то его направляют на сдачу анализов для диагностирования ВИЧ-инфекции. В то же время заболевших СПИДом необходимо расценивать как вероятных больных туберкулезом, с коинфекцией.

При вирусе иммунодефицита человека возникает благоприятная почва для развития туберкулеза. При ВИЧ туберкулез протекает в разы сложнее, и предвидеть развитие болезни намного тяжелее.

ВИЧ и туберкулез максимально связанные между собой заболевания. Оба недуга способны осложнить друг друга и нанести непоправимый вред организму. У больного с вирусом иммунодефицита туберкулез осложняется на фоне и без того слабой иммунной системы и происходит поражение других жизненно важных органов и систем.

Организм пациента не вырабатывает необходимые антитела для борьбы с микобактерией, а она, в свою очередь, активно размножается. Все это приводит к тому, что туберкулез начинает поражать многие органы человека, не останавливаясь на легких, а иногда и минуя их.

Заражение туберкулезом происходит воздушно-капельным путем. В процессе чихания и во время приступа кашля от больного к здоровому человеку передается бактерия, вызывающая болезнь.

При этом пациент должен иметь активную форму туберкулеза.

Заражение может произойти и в процессе обычного разговора с больным, если человек выделяет большое количество заразной мокроты при общении. В результате чрезмерно эмоционального разговора мокрота может попасть на слизистые здорового индивида, и произойдет заражение.

Если речь идет о легочной форме туберкулеза, то, прежде всего, человека беспокоит сильный кашель. Этот длительный по времени симптом – главный повод для обращения к врачу.

Имеются и другие важные симптомы, на которые необходимо обратить внимание:

  • ночной гипергидроз;
  • астения;
  • резкая потеря в весе;
  • увеличение размеров лимфоузлов;
  • лихорадочное состояние;
  • тяжелое дыхание.

У больных ВИЧ туберкулез приобретает сложные формы. Бактерия проникает в головной и костный мозг. В отдельных случаях возникает менингит. Часто болезнь затрагивает лимфоузлы. Может развиться туберкулез сердца при поражении перикарда. Течение заболевания многократно осложняется и часто приводит к летальному исходу.

Важно! При ВИЧ-инфекции туберкулез способен поразить огромное количество органов человека и привести больного к смерти.

При латентной форме туберкулеза организм человека поражен микобактерией, но ее активного размножения не происходит. Чаще всего при этой форме нет выраженных симптомов, и болезнь протекает скрытно. Основные жалобы приходятся на общую утомляемость.

Фото 1. Препарат Рифампицин, 10 ампул, от производителя РУП «Белмедпрепараты».

Люди с ВИЧ в обязательном порядке получают профилактическую терапию при этой форме, так как высок риск ее перехода в активную фазу. Чаще всего назначаются Пиразинамид и Рифампицин.

Для людей без ВИЧ эта форма туберкулеза не столь опасна, как для ВИЧ-положительных индивидов.

Внимание! ВИЧ-положительный пациент должен быть немедленно отправлен на обследования, которые позволят исключить риск перехода латентной формы заболевания в активную фазу, борьба с которой будет уже не столь эффективной.

При активном туберкулезе микобактерия быстро размножается в организме человека и может поражать различные органы. ВИЧ-инфицированные пациенты получают то же самое лечение, что и неотягощенные вирусом больные. Отличие терапии заключается лишь в том, что ВИЧ-положительным назначается Бисептол. Это позволяет значительно снизить смертность среди ВИЧ-больных. В остальном, терапия ничем не отличается.

Фото 2. Лекарство Бисептол, 28 таблеток в блистере, от производителя «Pabianice».

Результаты лечения напрямую зависят от стадии развития ВИЧ, а также от сроков активной фазы болезни легких. И ВИЧ, и туберкулез разрушают иммунную систему организма и жизненно важные органы, поэтому прогноз при данной форме болезни неблагоприятный.

Очень часто вместе с патологией легких развивается туберкулез лимфоузлов у больных ВИЧ.

Лимфоузлы становятся плотными и очень хорошо прощупываются. Бывают болезненными, а могут и не приносить никакого дискомфорта. При обследовании УЗИ показывает бугристость лимфоузлов и значительное увеличение в размерах. Часто температура больного становится субфебрильной, и наблюдается ночная потливость.

Для лечения данной формы туберкулеза используют антибиотики широкого спектра действия, способные подавлять микобактерии. В запущенных случаях консервативное лечение не показано, так как необходимо оперативное вмешательство. Лимфоузлы подлежат удалению на хирургическом столе. Довольно часто при тяжелых формах туберкулеза, а также после операций, сделанных на лимфоузлах, назначается очень сильный антибиотик Амикацин.

Фото 3. Препарат Амикацин, 250 мг/мл, 10 ампул по 2 мл, от производителя «Курган Синтез».

Он выписывается в случаях, когда существует реальная угроза жизни пациента. Антибиотик имеет ряд побочных действий и это, безусловно, необходимо учитывать врачу, когда он назначает данный препарат больному, имеющему статус ВИЧ.

Важно! Как только появилось подозрение на туберкулез, необходимо провести обследование на определение сопутствующих заболеваний. Советуют сразу же применять препараты для укрепления иммунной системы. Нелишним будет и ведение правильного образа жизни.

Вирус иммунодефицита человека уничтожает моноциты, которые противостоят бактерии туберкулеза. Поэтому заболеть ВИЧ-инфицированному туберкулезом не составляет особого труда. Если при этом произошел переход из стадии ВИЧ в стадию СПИД, то заболевание туберкулезом несет в себе катастрофическую угрозу для жизни больного, и спасти его бывает крайне затруднительно.

Очень часто при СПИДе туберкулез поражает лимфоузлы, сердце и другие органы, но не оказывает пагубного влияния на легкие. Это основная особенность туберкулеза при синдроме приобретенного иммунодефицита.

Лечение этих двух совместных заболеваний крайне затруднительно. Основной препарат для терапии – Рифампицин. Он имеет противотуберкулезный потенциал, а также проявляет широкую антибактериальную активность.

При применении данного лекарства отмечается значительное улучшение состояния больных туберкулезом. Но, если случай осложнен СПИДом, то эффект и ремиссия после терапии этим медикаментом будут непродолжительными.

ВИЧ-ассоциированный туберкулез – это заболевание, которое вызывается микобактериями и протекает на фоне ВИЧ-инфекции, которая значительным образом ослабляет организм. Особенность такого слияния заболеваний состоит в том, что поражаются туберкулезом не только легкие, но и другие жизненно важные органы человека. В результате этого течение заболевания часто бывает сложным и приводит к летальному исходу для пациента.

При диагнозе ВИЧ больного сразу тестируют на туберкулез. Человек может и должен пройти рентгенологические исследования грудной клетки. По данным исследований врач определяет вероятность и риск того, что ВИЧ-положительный пациент получит осложнение в виде туберкулеза.

Больной должен сдать туберкулиновую пробу, которая определит риск заражения микобактерией. Все эти данные заносятся в диспансерную карту ВИЧ-больного и хранятся в виде архива.

Если пациент выделяет мокроту, то она должна быть обследована на наличие микобактерий. Для этого существует анализ мокроты. Его можно провести во всех крупных туберкулезных диспансерах.

В противотуберкулезном диспансере должны быть организованы отдельные референс-кабинеты, в которых проходят обследования ВИЧ-положительные пациенты. Это необходимо для того, чтобы исключить возможность их заражения от больных туберкулезом, не связанным с ВИЧ.

Врач, который осматривает ВИЧ-больных с подозрением на наличие туберкулеза, называется фтизиатром. Он обязан указать стадию ВИЧ, а после этого расписать результаты обследований. В обязательном порядке проводятся скрининговые осмотры, призванные помочь в выборе тактики лечения.

Необходимые исследования, на прохождение которых отправляет фтизиатр или инфекционист:

  1. рентген органов грудной клетки;
  2. компьютерная томография органов грудной клетки.

Анализы, которые необходимо пройти ВИЧ-инфицированному с подозрением на туберкулез:

  • тест на выявление микобактерий туберкулеза;
  • анализ на антитела к возбудителю туберкулеза в крови;
  • тест на обнаружение вируса иммунодефицита человека.

Необходимо комплексное исследование иммунной системы ВИЧ-положительного больного.

Так как в большинстве случаев сопутствующие заболевания у ВИЧ-пациентов развиваются стремительно, то для более качественного обследования больной должен быть помещен в стационар, где лечащий врач-фтизиатр примет решение о необходимости каждого вида обследований. А после них специалист выберет тактику лечения туберкулеза на фоне прогрессирующего ВИЧ.

В видео люди рассказывают, как они боролись с ВИЧ и туберкулезом, какие результаты достигнуты.

Антиретровирусная терапия преследует несколько важных целей: продление жизни пациента, улучшение качества его жизни, снижение степени вероятности развития сопутствующих заболеваний на фоне ВИЧ. Неадекватно назначенная терапия может привести больного к лекарственной резистентности. Очень важно оценить способность ВИЧ-положительного пациента пройти курс такого рода терапии. Здесь врачу необходимо учитывать и социальные, и психологические моменты.

Слишком ранняя антиретровирусная терапия может окончательно разрушить иммунитет больного, а слишком поздняя не даст хорошего результата. Поэтому врач должен назначать ее только при абсолютных показаниях.

источник

Врачи сталкиваются со сложностью выявления туберкулеза (чахотка, палочка Коха) у ВИЧ-положительных пациентов: из-за ослабленного иммунитета и изменения патогенеза болезни стандартные методы диагностики (флюорография и туберкулиновые пробы) становятся не информативными. Течение заболевания отличается тяжестью, злокачественностью, склонностью к осложнениям и генерализацией процесса – поражая сначала, например, легкие. Постепенно туберкулез распространяется на другие органы и системы.

Сочетание двух диагнозов – туберкулез и ВИЧ – явление достаточно частое. В современной медицинской литературе их даже называют инфекциями-спутниками, что обусловлено рядом факторов:

  • схожий контингент для каждого заболевания: наркоманы, заключенные, лица с низкой социальной ответственностью;
  • высокая инфицированность населения палочкой Коха, которая может годами латентно существовать в организме человека и никогда не спровоцировать болезнь при условии стойкого иммунитета; так как при ВИЧ иммунитет снижен и не может бороться с инфекциями, микобактерии начинают активно размножаться, что приводит к развитию туберкулеза;
  • зависимость ВИЧ и туберкулеза от одних и тех же клеток – ВИЧ поражает в первую очередь Т-лимфоциты, которые так же в первую очередь отвечают за клеточный ответ при заражении микобактериями.

Статистика по комбинации двух болезней не утешительна:

  • вероятность заболеть туберкулезом у ВИЧ-больного в несколько десятков раз выше, чем у здорового человека;
  • чахотка занимает первое место по смертности при ВИЧ от вторичных инфекций;
  • до половины больных СПИДом имеют открытую форму туберкулеза.

Сколько проживет человек, если у него диагностированы чахотка и ВИЧ, зависит напрямую от его образа жизни. Если следовать предписаниям врачей, принимать все необходимые лекарства, отказаться от вредных привычек (в первую очередь это касается наркоманов), то возможно добиться стабилизации состояния и прожить с двумя диагнозами 15-20 лет. Но при игнорировании лечения и отказе от должного поведения продолжительность жизни сокращается до 1 года.

Генерализация очагов туберкулеза при ВИЧ зависит от стадии иммунодефицита и уровня CD4-лимфоцитов:

  • высокий уровень (более 500 клеток на 1 мкл) – типичная клиническая картина туберкулеза с преимущественным поражением органов грудной клетки;
  • средний уровень (350-500 клеток на 1 мкл) – помимо тяжелых легочных форм с плевритом – лимфогенная генерализация туберкулеза с поражением внутригрудных, периферических, брюшных и забрюшинных лимфоузлов;
  • низкий уровень (менее 350 клеток на 1 мкл) – атипичные формы туберкулеза, гематогенная генерализация процесса с поражением костей, суставов, органов ЖКТ, кожи, головного мозга, сердца; самая тяжелая стадия – туберкулезный сепсис.

ВИЧ ассоциированный туберкулез может протекать в двух формах:

  • латентная (или скрытая) – клиническая картина не ярко выражена, но в организме идет процесс распространения микобактерий и поражения лимфатической ткани и других органов;
  • активная – ярко-выраженные проявления болезни в зависимости от генерализации процесса.

Туберкулез при ВИЧ еще больше усугубляет иммунодефицит, что способствует присоединению оппортунистических инфекций, вызванных условно-патогенными вирусами или бактериями, которые не опасны для здорового человека: пневмоцистная пневмония, грибковые поражения органов брюшной полости, бактериальный или грибковый менингит. Совокупность таких диагнозов практически не поддается лечению и чаще всего приводит к летальному исходу.

Существует три варианта развития чахотки при ВИЧ-инфекции:

  • пациент заболел туберкулезом, уже имея ВИЧ-положительный статус;
  • пациент изначально болел чахоткой и потом заразился ВИЧ;
  • пациент одновременно инфицировался ВИЧ и палочкой Коха.

Третий вариант является самым тяжелым по клинике и исходу заболевания, чаще всего наблюдается у лиц с алкогольной или наркотической зависимостью.

Туберкулез при ВИЧ протекает тем сложнее, чем сильнее выражен иммунодефицит. Но существуют признаки, которые проявляются вне зависимости от формы, стадии и сопутствующих заболеваний:

  • интоксикация организма – повышение температуры тела, ночная потливость, слабость, утомляемость, потеря массы тела больше 15%, истощение. Такое состояние может длиться от нескольких недель до полугода;
  • бронхолегочные проявления (при генерализации процесса в органах грудной клетки) – кашель (сухой или с выделением мокроты), одышка, кровохарканье;
  • увеличение лимфоузлов (шейные, надключичные, паховые); при пальпации узлы плотные, болезненные, без смещения. При прогрессировании заболевания возможно образование свищей и язв над лимфоузлами и прилежащими тканями;
  • снижение уровня гемоглобина меньше 100 г/л;
  • нарушения пищеварения: тошнота, рвота, запор или диарея, потеря аппетита;
  • боль в костях и суставах.

Такая клиническая картина может встречаться и при других заболеваниях, но если пациент ВИЧ-положительный, то наличие хотя бы одного из перечисленных признаков может указывать на чахотку. В таком случае необходимо провести комплекс диагностических мероприятий для подтверждения диагноза:

  • стандартные процедуры:
  1. осмотр фтизиатра,
  2. общие клинические анализы крови и мочи,
  3. рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях,
  4. бактериологическое исследование мокроты,
  5. оценка кожной реакции на туберкулиновую пробу;
  • специальные процедуры:
  1. иммуноферментный анализ крови, ПЦР или анализ плазмы крови на наличие микобактерий,
  2. бронхоскопия с биопсией по необходимости,
  3. УЗИ органов брюшной полости,
  4. МРТ внутренних органов, суставов, позвоночника или головного мозга,
  5. МСКТ органов грудной клетки,
  6. биопсия лимфатических узлов, костного мозга, селезенки.

Опасность кроется в сложности диагностики, нетипичности клинической картины, молниеносном течении и тяжести осложнений. Если у изначально здорового человека переход от одной стадии и формы туберкулеза к другой может занимать несколько лет, то у ВИЧ-инфицированного пациента манифестация чахотки может возникнуть сразу на последних неизлечимых стадиях.

Самым критичным для пациента является сочетание двух диагнозов – туберкулез и СПИД. Обычно при заражении палочкой Коха на стадии СПИД поражаются не легкие, а лимфоузлы, кости, сердце и другие органы. Вылечить такой комплекс болезней практически невозможно, становится сложным даже поддержание физической активности и нормальной жизнедеятельности пациента. Продолжительности жизни в таком случае сокращается до нескольких месяцев.

В сочетании друг с другом туберкулез и ВИЧ в 6 раз чаще приводят к смертельному исходу у детей, чем у взрослых. Как правило, дети приобретают ВИЧ внутриутробно или во время родов от ВИЧ-инфицированной матери. Если мать вела асоциальный образ жизни или являлась наркозависимой, то велика вероятность рождения недоношенного ребенка с сопутствующей инфекцией (помимо ВИЧ) – вирусный гепатит, токсоплазмоз, грибковые заболевания, сифилис. С таким набором диагнозов не может справиться несформированная иммунная система новорожденного, и если к этому списку присоединяется туберкулез, то шансов на выживание у ребенка практически нет.

Обычно здоровым новорожденным на 3-5 день жизни делают прививку БЦЖ – вакцина против чахотки, приготовленная из ослабленных микобактерий. Но если ребенок рожден от ВИЧ-инфицированной матери, то такую прививку делать нельзя: иммунодефицитное состояние спровоцирует развитие туберкулеза даже от ослабленных возбудителей болезни.

Обычно для лечения туберкулеза у ВИЧ-инфицированных пациентов применяются те же схемы, что и для ВИЧ-отрицательных. Разница состоит в том, что у больных с сочетанными диагнозами чаще и более выражено проявляются побочные эффекты лекарственных средств. Сопутствующие патологии (особенно кандидозы органов ЖКТ и гепатиты) препятствуют лечению в полном объеме: из-за нарушенной функции печени и почек препараты плохо «усваиваются» организмом. Одновременный прием многих токсических лекарств плохо переносится пациентами, поэтому в первую очередь лечат чахотку (как более быстро развивающееся заболевание, нежели ВИЧ). После стабилизации состояния пациента или достижения ремиссии по туберкулезу, продолжают анти-ВИЧ-терапию.

Высокий процент смертности при туберкулезе и ВИЧ обычно связан не с малоэффективностью противотуберкулезной или антиретровирусной терапии, а с тяжелым течением всех сопутствующих диагнозов при ВИЧ.

Профилактика туберкулеза среди ВИЧ-инфицированных больных имеет огромное значение. Можно выделить несколько ключевых направлений:

  • Самым лучшим и результативным методом профилактики является своевременное и грамотное лечение ВИЧ: при поддержании CD4-лимфоцитов на высоком уровне снижается риск заражения туберкулезом, так как иммунная система еще в силах противостоять заболеванию.
  • Исключение контакта с больными туберкулезом, что подразумевает изменение образа жизни – отказ от наркотиков, смена круга общения, соблюдение назначений врача и режима.
  • Профилактические осмотры и обследования.
  • Если у ВИЧ-инфицированных больных выявлена неактивная стадия болезни (латентное инфицирование палочкой Коха), то обязательна химиопрофилактика туберкулеза.

Соблюдение несложных мер и своевременное обращение к врачу может избавить пациента от тяжелых последствий ВИЧ-ассоциированного туберкулеза и значительно увеличить продолжительность и качество жизни.

источник

Алгоритмы построения диагноза в случаях смерти больных при туберкулезе, ВИЧ-инфекции и ко-инфекции ВИЧ/туберкулез

ГБОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия» МЗ РФ

ФГБУ «Уральский НИИ фтизиопульмонологии» МЗ РФ

ГБУЗ СО «Противотуберкулёзный диспансер»

Алгоритмы построения диагноза в случаях смерти

больных при туберкулезе, ВИЧ-инфекции и

В современных условиях в России наблюдается высокий уровень смертности от туберкулеза, ВИЧ-инфекции и их сочетания. Поэтому проблема построения диагноза, как прижизненного, так и посмертного (клинического, патологоанатомического, судебно-медицинского), при этих социально значимых инфекционных заболеваниях представляется весьма актуальной. Специальные публикации по этому поводу практически отсутствуют, за исключением небольших разделов в последних руководствах по формулировке диагноза /3,4/, которые не снимают многие вопросы дискуссионного характера. Особенно это касается формулировки диагноза при ВИЧ-инфекции и ко-инфекции ВИЧ/туберкулез. Отсутствие единого подхода к построению диагноза снижает объективность статистических данных о структуре смертности населения, затрудняет клинико-патологоанатомические сопоставления, что, в свою очередь, не может не отражаться на адекватности планирования и проведения профилактических и лечебных мероприятий.

Цель методических рекомендаций: сформулировать основные принципы (алгоритмы) построения диагноза и заполнения врачебного свидетельства о смерти при туберкулезе, ВИЧ-инфекции и при их сочетании, а также на конкретных примерах представить варианты формулировки диагноза в наиболее часто встречающихся ситуациях при указанных социально значимых заболеваниях.

Следует напомнить, что диагноз должен отвечать нозологическому и патогенетическому принципам и при этом соответствовать основным классификациям, прежде всего, МКБ-10. В «простом» диагнозе (основное заболевание представлено 1 нозологической единицей) должно быть выделено основное заболевание, осложнения, сопутствующие заболевания. В современных условиях основное заболевание чаще представлено несколькими нозологическими единицами и называется комбинированным. При этом принято выделять конкурирующие, сочетанные и фоновые заболевания. Если основное заболевание составляют более 2-3 нозологических форм, рекомендуется использовать термин «полипатия».

Для того чтобы стали понятны основные принципы формулировки диагноза при ко-инфекции ВИЧ/туберкулез, сначала необходимо осветить предлагаемые подходы к построению диагноза при туберкулезе и ВИЧ-инфекции, в случаях, когда эти заболевания не сочетаются.

Мы полагаем нецелесообразным подробно останавливаться на этой проблеме, так как она отражена во многих руководствах прошлых лет, и основные положения, изложенные в этих источниках, и в настоящее время сохраняют свое значение. Необходимо при этом лишь отметить некоторые особенности современного периода, связанные в первую очередь с негативным патоморфозом туберкулеза /1,2,5/.

При построении диагноза в случае смерти больного туберкулезом необходимо использовать клиническую классификацию туберкулеза (приказ № 000 МЗ РФ), которая основана на патологоанатомической классификации и не противоречит МКБ-10. Следует подчеркнуть, что только распространенные и/или прогрессирующие формы туберкулеза могут рассматриваться как основное заболевание и являться основной причиной смерти больного. При этом такие ограниченные и нередко малоактивные формы туберкулеза как очаговый туберкулез, туберкулома, инфильтративный туберкулез легких не могут явиться причиной смерти и, следовательно, не могут выступать в качестве основного заболевания даже в структуре комбинированного заболевания. Исключением являются крайне редкие случаи, когда инфильтративный туберкулез или ограниченный кавернозный туберкулез легких осложняется массивным легочным кровотечениям.

Туберкулез в диагнозе, в зависимости от его влияния на основную причину смерти больного, может быть основным заболеванием, сопутствующим заболеванием и входить в состав комбинированного основного заболевания. Кроме того, структура диагноза и основные осложнения несколько отличаются при намного чаще встречающемся туберкулезе легких у взрослых, к которому относятся преимущественно вторичные формы туберкулеза, при туберкулезе у детей (первичный туберкулез) и при внелегочном туберкулезе.

В большинстве случаев в современных условиях в структуре смертности от туберкулеза преобладают больные фиброзно-кавернозным туберкулезом (ФКТ). В последние годы реже встречается легочное сердце в качестве осложнения туберкулеза, т. к. реже наблюдается хронический диссеминированный туберкулез легких, цирротический туберкулез, силикотуберкулез. Смерть больных наступает преимущественно от прогрессирования туберкулезного процесса с кахексией и тяжелой дистрофией внутренних органов. Однако нередко встречаются случаи остро прогрессирующих форм заболевания, протекающих по типу туберкулезной (казеозной) пневмонии, диссеминированных и генерализованных форм болезни, с развитием туберкулезного менингита, перитонита и пр. Следует подчеркнуть, что в этих случаях специфическая клеточная реакция выражена слабо, что определяет возможность диагностических ошибок. Поэтому возрастает роль гистобактериоскопии (окраска по Циль-Нильсену) и микробиологических методов исследования патологического материала /5/.

Алгоритм построения диагноза при различных формах туберкулеза приведен на схеме (рис.№1).

Структура диагноза при ВИЧ-инфекции имеет существенные особенности, что обусловлено, прежде всего, патогенезом данной инфекции. В процессе длительного развития этого инфекционного вирусного заболевания в организме инфицированного происходят сложные циклические изменения, которые в терминальной стадии приводят к практически полному разрушению тканевого иммунитета больного. При этом в первую очередь страдают Т-лимфоциты хелперы, имеющие СД 4 антиген (СD4TLX). В итоге, как и при иммунодефицитах другой природы, создаются условия для развития ряда инфекционных и опухолевых заболеваний (вторичные заболевания, ВИЧ-ассоциированные или – индикаторные заболевания), которые, как правило, и приводят больных к смерти. Кроме того, в России ВИЧ-инфекция часто сочетается с туберкулезом, хронической инъекционной наркоманией и алкоголизмом. Таким образом, в терминальной стадии ВИЧ-инфекции (СПИД) у больного нередко выявляется такой разнообразный «букет» нозологических форм, что правильно сформулировать диагноз оказывается действительно весьма сложно.

В РФ используется клиническая классификация стадий развития ВИЧ-инфекции, предложенная в 2001 году (см. Приложение). Следует подчеркнуть, что в классификации Покровского термин «СПИД» не используется. Однако этот термин вошел в большинство других классификаций, в научную литературу и повседневную практику. Мы под термином СПИД (синдром приобретенного иммунодефицита человека) условно понимаем далеко зашедшие стадии заболевания, к которым следует относить 4Б (в части случаев), 4В и 5 стадии ВИЧ-инфекции по классификации Покровского.

В зависимости от стадии развития заболевания ВИЧ-инфекция в диагнозе может фигурировать в качестве носительства, сопутствующего либо основного заболевания.

Факт ВИЧ-носительства (инфицирования) регистрируется в диагнозе в тех случаях, когда имеется только положительный лабораторный тест, и более никаких объективных данных и признаков заболевания выявить не удалось.

В качестве сопутствующего заболевания ВИЧ-инфекция обычно выступает, когда заболевание находится на 1-3 стадии своего развития. При этом из проявлений заболевания наблюдаются обычно только персистирующая лимфаденопатия и поверхностные микозы, а количество СD4TLX > 500 клеток. В этих случаях основная причина смерти больного не связана с ВИЧ-инфекцией.

ВИЧ-инфекция становится основным заболеванием только в случаях 4Б (не всегда), 4В, 5 стадии заболевания по классификации , когда иммунодефицит уже существенно выражен, т. е. имеется картина СПИДа (количество СD4TLX 200 и 400 клеток) не может быть причиной смерти больного и основным заболеванием. В этих случаях при распространенных и/или прогрессирующих формах туберкулеза – туберкулез основное заболевание, ВИЧ-инфекция – сопутствующее или фоновое заболевание. Если туберкулез представлен ограниченными формами – смерть больного наступила от другого заболевания или является насильственной.

При ВИЧ-инфекции в стадии СПИДа туберкулез независимо от формы является вторичным заболеванием. Здесь мы делаем определенное допущение для упрощения ситуации. Действительно, в большинстве случаев туберкулез при ВИЧ-инфекции развивается в развернутой стадии заболевания в результате эндогенной экзацербации старых неактивных очагов первичного периода, которые расположены преимущественно во внутригрудных лимфатических узлах. Этому обстоятельству способствует высокая инфицированность населения туберкулезом в России. Именно поэтому наблюдается такая высокая частота развития туберкулеза при ВИЧ-инфекции в нашей стране, тогда как на Западе при СПИД чаще выявляются микобактериозы и другие инфекции.

В этой преобладающей ситуации определяются, как правило, генерализованные формы туберкулезного процесса, и туберкулез становится первым, а в ряде случаев, единственным вторичным заболеванием, приведшим больного к смерти. Генерализация туберкулезной инфекции в терминальной стадии ВИЧ-инфекции протекает чрезвычайно тяжело и сопровождается лимфо-гематогенным прогрессированием с поражением легких, различных групп лимфатических узлов, печени, селезенки, других внутренних органов, включая ЦНС (с развитием распространенных форм туберкулезного менингоэнцефалита). В этих случаях мы рекомендуем использовать в диагнозе термин «генерализованный туберкулез».

Гораздо реже имеет место другая ситуация, когда ВИЧ-инфекция развивается на фоне уже имеющегося у больного активного туберкулезного процесса. При этом в терминальной стадии ВИЧ-инфекции также наблюдается генерализация туберкулезного процесса, но в легких обычно определяется картина прогрессирующего фиброзно-кавернозного туберкулеза, цирротического туберкулеза, казеозной пневмонии с преимущественно односторонним поражением и пр. Однако структура диагноза и принципы заполнения врачебного свидетельства о смерти в этих случаях не претерпевают существенных изменений.

При ограниченных формах туберкулеза в качестве «ведущего вторичного заболевания» могут выступать другие ВИЧ-ассоциированные инфекционные заболевания и опухоли.

В заключение следует подчеркнуть, что формулировка диагноза при ВИЧ-инфекции и туберкулезе является весьма непростой задачей и требует достоверной диагностики стадии ВИЧ-инфекции, что крайне затруднительно при отсутствии клинико-лабораторных данных, формы и распространенности туберкулезного процесса, выявления ВИЧ-ассоциированных заболеваний нетуберкулезной природы. В построении диагноза в этих случаях помогает знание вышеизложенных принципов (алгоритмов) построения диагноза.

Рис.1

Рис.2
Рис. 3

1.Инструкция по применению МКБ-10 для статистического учета туберкулеза. Приложение к приказу 109 МЗ России от

2. и соавт. Патологоанатомическая диагностика основных форм туберкулеза (по данным секционных исследований). Методические рекомендации. Москва, 2008.- 78с.

3.Система добровольной сертификации процессов выполнения патоморфологических исследований и патологоанатомических услуг в здравоохранении», 200с.

4.Зайратьянц О. В, «Формулировка и сопоставление клинического и патологоанатомического диагнозов» М.-200с.

5. , , и др. — ВИЧ-инфекция и туберкулез по данным патологоанатомических вскрытий. // Уральский медицинский журнал.-2011.-№1-С.67-72.

6. , , — Патоморфология тальк-ассоциированных изменений внутренних органов при интравенозной наркомании // Там же.- С. 39-44.

7. и соавт. – Патоморфологические изменения легких при туберкулезе у умерших от ВИЧ-инфекции // Архив патологии.- 2007.-№3.-С.26-28.

Примеры патологоанатомических диагнозов и медицинских

Основное заболевание: Первичный туберкулезный комплекс в фазе прогрессирования: первичный аффект в 3 сегменте правого легкого, тотальный казеозный лимфаденит ВГЛУ с распадом и формированием лимфо-нодулярной каверны в правых бронхо-пульмональных лимфатических узлах со свищем в правом главном бронхе, милиарная диссеминация в легких, селезенке, печени, почках. Базальный туберкулезный лептоменингит.

Осложнения: Истощение. Отек легких и головного мозга. Вклинение мозжечка в затылочное отверстие.

Медицинское свидетельство о смерти:

I. а) Туберкулезный лептоменингит.

б) Первичный туберкулез в фазе прогрессирования.

Основное заболевание: Прогрессирующий фиброзно-кавернозный туберкулез легких: множественные гигантские и крупные каверны в правом легком, средних размеров каверны в верхней доле левого легкого и массивное обсеменение фокусами казеозной пневмонии различного размера с распадом обоих легких. Фиброзно-казеозные очаги в левом легком. Милиарная диссеминация в печени. Продуктивно-некротический лимфаденит ВГЛУ.

Осложнения: Облитерация левой плевральной полости. Легочное сердце в фазе декомпенсации: дилатация правых отделов сердца, гипертрофия миокарда правого желудочка (0,8см), желудочковый индекс 0,7. Хроническая правожелудочковая недостаточность: мускатная печень, цианотическая индурация почек и селезенки, асцит (1000мл), гидроперикард (200мл), анасарка.

Фоновое заболевание: Хронический алкоголизм.

Медицинское свидетельство о смерти:

б) Прогрессирующая правожелудочковая недостаточность

в) Прогрессирующий фиброзно-кавернозный туберкулёз лёгких

II. Хронический алкоголизм.

Основное заболевание: Туберкулезный спондилит в фазе прогрессирования с разрушением тел Th11-12 и L1 позвонков. Двусторонние паравертебральные натечные абсцессы.

Осложнения: Кахексия. Вторичный амилоидоз с преимущественным поражением почек и селезенки. Почечная недостаточность. Уремия. Двусторонняя очаговая нижнедолевая пневмония.

Фоновое заболевание: Хронический алкоголизм. Цирроз печени.

Медицинское свидетельство о смерти:

в) Туберкулезный спондилит в фазе прогрессирования

II. Алкогольный цирроз печени

Женщина 82 лет. Пылевой стаж в анамнезе отсутствует.

Основное заболевание: Старческий бытовой кониотуберкулез в фазе прогрессирования: фиброзногиалиново-пылевая трансформация внутригрудных лимфатических узлов с распадом и формированием лимфо-нодулярной каверны в правых бронхопульмональных лимфатических узлах, лимфонодуло-бронхиальный свищ в среднедолевом бронхе, множественные пигментированные постперфорационные рубцы в бронхах, цирротический туберкулез средней доли.

Осложнения: Кахексия. Массивное легочное кровотечение.

Сопутствующие заболевания: Общий атеросклероз. Камни желчного пузыря.

Медицинское свидетельство о смерти:

1. а) Массивное легочное кровотечение

б) Лимфонодулярная каверна в правых бронхопульмональных лимфатических узлах

в) Старческий кониотуберкулез с преимущественным поражением внутригрудных лимфатических узлов. Шифр по МКБ10 – А15.4

Основное заболевание: Центральный высокодифференцированный плоскоклеточный рак правого верхнедолевого бронха с метастазами во внутригрудных лимфатических узлах, печени, головном мозге. Обструктивный пневмонит верхней доли правого легкого.

Осложнения: Кахексия. Двухсторонняя мелкоочаговая пневмония.

Сопутствующее заболевание: Туберкулома 1 сегмента левого легкого в неактивной фазе.

Медицинское свидетельство о смерти:

б) Рак верхнедолевого бронха правого легкого с метастазами

II. Туберкулома верхней доли левого легкого.

Основное заболевание: Внебольничная двусторонняя лобарная пневмония. Серозно-фибринозный двусторонний плеврит.

Осложнения: Острая сердечная недостаточность. Отек легких.

Фоновое заболевание: Силикотуберкулез внутригрудных лимфатических узлов с фиброзно-казеозно-гиалиновыми очагами в неактивной фазе, интерстициальный пылевой фиброз легких.

Медицинское свидетельство о смерти:

б) Двусторонняя внебольничная нижнедолевая пневмония.

II. Силикотуберкулез внутригрудных лимфатических узлов

Основное заболевание: ВИЧ-инфекция в стадии СПИД (выявлена в 2011г, количество CD4 + ТЛХ 194 кл/мкл): атрофия и ангиоматоз лимфоидной ткани лимфоузлов и селезенки.

Вторичные заболевания: 1. Генерализованный крипптококкоз: конвенситальный криптококкозный гнойно-некротический менингит, краевой энцефалит, микроабсцессы и продуктивные васкулиты в ткани головного мозга. Крипптококкозные продуктивно-некротические очаги в легких, внутигрудных лимфатических узлах и почках.

2. Орофарингиальный кандидоз.

Осложнения: Диффузный гнойно-деструктивный панбронхит. Двусторонняя полисегментарная крупноочаговая фибринозно-гнойная пневмония. Кахексия.

Медицинское свидетельство о смерти:

I. а) Криптококковый менингоэнцефалит. Шифр по МКБ10 — В 20.7

Основное заболевание: ВИЧ-инфекция в стадии СПИД (ВИЧ выявлен в 2001 году, количество СД4+ Т-лимфоцитов 112 кл/мкл): атрофия лимфоидной ткани лимфоузлов и селезенки. ВААРТ.

Вторичные заболевания: Лимфома Ходжкина (вариант лимфоидного истощения) в фазе генерализации с поражением забрюшинных, внутрибрюшинных и внутригрудных лимфоузлов, диссеминированным поражением легких, селезенки, почек, печени.

Осложнения: Кахексия. Венозное полнокровие и паренхиматозная дистрофия внутренних органов.

Сопутствующее заболевание: Хронический вирусный гепатит С слабовыраженной активности.

Медицинское свидетельство о смерти:

I. а) Лимфома Ходжкина в стадии генерализации.

II. Хронический вирусный гепатит.

Основное заболевание: Двусторонняя казеозная пневмония (субтотальная справа, верхнедолевая слева) с распадом и множественными пневмониогенными кавернами в верхних долях лёгких. Левосторонний серозно-фибринозный туберкулёзный плеврит (600мл).

Фоновые заболевания: 1. ВИЧ-инфекция, 4А стадия (ВИЧ выявлен в 2006 году, количество СD4ТЛХ 435кл/мкл от 04.04.11г.): гипотрофия лимфоидной ткани лимфоузлов и селезёнки.

2. Хронический вирусный гепатит В умеренной активности (выявлен в 2006 году), степень склероза III по Desmet.

3. Парентеральная интравенозная наркомания в анамнезе (по данным истории болезни), интравенозный талькоз легких, печени, почек.

Общие осложнения: Кахексия. Венозное полнокровие и паренхиматозная дистрофия внутренних органов.

Медицинское свидетельство о смерти:

II. а) Двусторонняя казеозная пневмония (A 15.8)

Основное заболевание: ВИЧ-инфекция в стадии СПИД (ВИЧ выявлен в 2002г, количество CD4+ТЛХ 42 кл/мкл от 04.04.12г.): атрофия лимфоидной ткани лимфоузлов и селезенки.

Вторичные заболевания: Генерализованный туберкулез с массивным лимфо-гематогенным прогрессированием и некротически-гнойной тканевой реакцией. Казеозная пневмония верхней доли правого лёгкого, крупно — и мелкоочаговая диссеминация в лёгких, почках, и селезенке, милиарная диссеминация в печени. Тотальный опухолеподобный казеозно-некротический лимфаденит мезентериальных лимфоузлов, лимфоузлов ворот печени и селезёнки, всех групп внутригрудных лимфатических узлов с распадом, лимфонодуло-бронхиальный свищ и лимфонодулярная каверна в бифуркационных лимфатических узлах. Базальный экссудативно-некротический туберкулёзный менингит и краевой энцефалит. Продуктивные васкулиты в ткани головного мозга, туберкулы в височной и теменной долях правого полушария.

Фоновое заболевание: Хронический вирусный гепатит В+С (выявлен в 2002году) умеренной активности в фазе формирования микронодулярного цирроза печени.

Медицинское свидетельство о смерти:

I. а) Генерализованный туберкулёз. Шифр по МКБ10 — В 20.0

II. Хронический вирусный гепатит

Основное заболевание: ВИЧ-инфекция в стадии СПИД (ВИЧ выявлен в 2005 году, количество СД 4+ТЛХ 8кл/мкл): атрофия лимфоидной ткани лимфоузлов и селезенки.

Вторичные заболевания: 1. Двусторонняя субтотальная пневмоцистная пневмония.

2. Множественные активные туберкуломы с распадом в верхних долях легких. Субтотальный казеозно-некротический лимфаденит бифуркационных и БПЛУ.

3. Цитомегаловирусная пневмопатия.

Фоновые заболевания: 1.Парентеральная интравенозная наркомания (интерстициальный талькоз легких).

2.Хронический вирусный гепатит С умеренной активности, индекс склероза II по Desmet.

Общие осложнения: Кахексия.

Медицинское свидетельство о смерти:

I. а) Пневмоцистная пневмония. Шифр по МКБ10 — В 20.7

II. Хроническая интравенозная наркомания.

Комбинированное основное заболевание

Основное заболевание: Венозный стафилококковый сепсис, септикопиемия (номер и дата бактериологического анализа): гнойный тромбофлебит бедренной вены слева, острый лимфаденит паховых лимфоузлов, острый полипозно-язвенный эндокардит трехстворчатого клапана с большим количеством кокков в вегетациях, множественные инфицированные тромбэмболы в ветвях лёгочной артерии, двусторонняя полисегментарная сливная абсцедирующая пневмония, апостематозный нефрит и миокардит. Нейтрофилёз пульпы селезенки и синусов лимфоузлов.

Фоновые заболевания: 1. Парентеральная интравенозная наркомания: интерстициальный интравенозный талькоз легких, печени, селезенки, кожный свищ в паховой складке слева, постинъекционные рубцы на передней поверхности бедра и в локтевой ямке слева, свежие следы от инъекций на передней поверхности бедра справа.

2. ВИЧ-инфекция в стадии СПИД (выявлена в 2011г, количество СД4+ ТЛХ 100кл/мкл): атрофия фолликулов и паракортикальной зоны лимфатических узлов и пульпы селезенки.

3. Хронический вирусный гепатит С умеренной активности в фазе формирования цирроза печени.

Общие осложнения: Кахексия.

Медицинское свидетельство о смерти:

I. а) Постинъекционный венозный стафиллококковый сепсис (А 41.0)

II. Интравенозная наркомания. ВИЧ-инфекция в стадии СПИДа.

Комбинированное основное заболевание

Основное заболевание: Микромакронодулярный цирроз печени в исходе хронического вирусного гепатита В+С (выявлен в 2001г.) выраженной активности.

Осложнения: Синдром портальной гипертензии: асцит (7000мл), расширение вен передней брюшной стенки, варикозное расширение вен пищевода. Массивное рецидивирующее кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода: кровь в трахее, бронхах, желудке, пищеводе, тонкой кишке. Асфиксия, острое вздутие лёгких. Острая постгеморрагическая анемия.

Фоновые заболевания: 1. Интравенозная парентеральная дезоморфиновая наркомания.

2. ВИЧ-инфекция в стадии СПИД (ВИЧ выявлен в 2007 году, количество CD4+ ТЛХ 86 кл/мкл от 30.05.12г.): атрофия лимфоидной ткани лимфоузлов и селезенки, ангиоматоз пульпы селезёнки. ВААРТ с 05.12г.

Сопутствующее заболевание: Кальцинированный фиброзно-казеозный очаг в верхней доле слева.

Медицинское свидетельство о смерти:

б) Рецидивирующее кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода

в) Цирроз печени в исходе вирусного гепатита В+С

II. Интравенозная наркомания. ВИЧ-инфекция в стадии СПИД

Основное повреждение. Острое отравление морфином в сочетании кодеином: концентрация морфина в крови 0,009 мг%, в печени 0,08 мг%, в почке 0,70 мг%, в моче 3,61 мг%, в желчи 4,6 мг%, концентрация кодеина в крови 0,01 мг%, в печени 0,11 мг%, в почке 1,55 мг%, в желчи 2,06 мг%, в моче 20,35 мг%; точечные (инъекционные) раны на левой верхней конечности; острое венозное полнокровие внутренних органов, отек головного мозга, периваскулярныекортико-, субкортикальные геморрагии, дистелектаз и очаговый внутриальвеолярный отек в легких, мелкоочаговые кровоизлияния в красной пульпе селезенки, пылевидные кровоизлияния в слизистой оболочке желудка.

Фоновые заболевания: ВИЧ-инфекция (стадия не уточнена, положительный результат исследования трупной крови на ВИЧ № от …) атрофия лимфоидной ткани лимфатических улов и селезенки.

Инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого с распадом.

Медицинское свидетельство о смерти:

II. а) Острое отравление морфином в сочетании с кодеином

II. ВИЧ-инфекция. Инфильтративный туберкулез верхней доли правого

Российская классификация ВИЧ-инфекции

2. Стадия первичных проявлений

Б. Острая ВИЧ-инфекция без вторичных заболеваний

В. Острая инфекция с вторичными заболеваниями

4. Стадия вторичных заболеваний

4А. Потеря массы тела менее 10%; грибковые, вирусные, бактериальные поражения кожи и слизистых оболочек; опоясывающий лишай; повторные фарингиты, синуситы.

Фазы: Прогрессирование (на фоне отсутствия противоретровирусной терапии, на фоне противоретровирусной терапии).

Ремиссия (спонтанная, после ранее проводимой противоретровирусной терапии, на фоне противоретровирусной терапии).

4Б. Потеря массы тела более 10%; необъяснимая диарея или лихорадка более одного месяца; волосистая лейкоплакия; туберкулез легких; повторные или стойкие вирусные, бактериальные, грибковые, протозойные поражения внутренних органов; повторный или диссеминированный опоясывающий лишай; локализованная саркома Капоши.

Фазы: Прогрессирование (на фоне отсутствия противоретровирусной терапии, на фоне противоретровирусной терапии)

Ремиссия (спонтанная, после ранее проводимой противоретровирусной терапии, на фоне противоретровирусной терапии).

4В. Кахексия; генерализованные бактериальные, вирусные, грибковые, протозойные и паразитарные заболевания; пневмоцистная пневмония; кандидоз пищевода, бронхов, легких; внелегочной туберкулез; атипичные микобактериозы; диссеминированная саркома Капоши; поражение центральной нервной системы различной этиологии.

Фазы: Прогрессирование (на фоне отсутствия противоретровирусной терапии, на фоне противоретровирусной терапии).

Ремиссия (спонтанная, после ранее проводимой противоретровирусной терапии, на фоне противоретровирусной терапии).

источник

Впервые о СПИДе (синдром приобретенного иммунодифицита) заговорили в 1981 году, и вот уже более 20 лет эта аббревиатура не сходит со страниц газет и журналов всего мира. СПИД – одна из важнейших и трагических проблем, возникших перед человечеством в конце ХХ века.

Для нее перестали существовать межгосударственные границы и различия, обусловленные социальными, материальными, культурологическими и религиозными факторами. В настоящее время ВОЗ официально зарегистрировано более 36 миллионов ВИЧ-инфицированных и 16 миллионов умерших. 1 декабря стал Международным днем борьбы со СПИД.

Еще в 1995 г. Украина регистрировалась ВОЗ как страна с низкой распространенностью ВИЧ/СПИДа, но за последние годы превратилась в эпицентр эпидемии в Восточной Европе. Если до 1994 г. ежегодно выявлялось 30-35 новых случаев ВИЧ-инфекции, причем в 70% случаев инфекция передавалась половым путем. В период с 1995 по 1998 гг. наблюдался стремительный рост количества ВИЧ-инфицированных, преимущественно среди потребителей инъекционных наркотиков, количество инфицированных возросло более чем в 60 раз, доминирующим стал парентеральный путь передачи (в отдельных городах достиг 100%). По официальным данным, сегодня в стране насчитывается более 42 тысяч ВИЧ-инфицированных (в соответствии с рекомендациями ВОЗ, официальную цифру эпидемии нужно умножать на 10, т.е. 1% всего взрослого населения Украины), несколько тысяч больных СПИДом, более тысячи человек уже умерли. Каждый месяц в Украине регистрируется около 500 новых случаев обнаружения ВИЧ-положительных лиц.

СПИДэто заболевание, а не синдром. Словом «синдром» обычно обозначают совокупность симптомов, не имеющую легко обьяснимой причины. Это название было уместно 20 лет назад, более современное название этого состояния, несмотря на диагноз СПИД, – ВИЧ-инфекция. Это более точное название, т.к. указывает на возбудитель, вызывающий СПИД, и охватывает все стадии этого состояния, от инфицирования до разрушения иммунной системы и начала оппортунистических заболеваний.

За последние 10 лет во всем мире отмечен рост заболеваемости туберкулезом, что совпало с увеличением распространения СПИДа. Эти эпидемиологические наблюдения свидетельствуют о наличии биологической взаимосвязи между туберкулезом и ВИЧ-инфекцией. В развитых странах быстрое распространение СПИДа (в Северной Америке, Европе и Австралии) в молодом возрасте (20-49 лет), когда инфицированность туберкулезом очень невелика (не выше 10-14%), не приводит к значительному росту заболеваемости туберкулезом: в основе патогенеза в этих случаях лежит небольшое понижение клеточного иммунитета, так как туберкулезный процесс возникает на фоне высокого жизненного уровня при хорошей сопротивляемости организма и обусловлен чаще эндогенной реактивацией уже имеющейся инфекции. В то же время в развивающихся странах низкий жизненный уровень и плохие социальные условия привели к высокой инфицированности туберкулезом (более 50% в среднем), и поэтому даже небольшое распространение ВИЧ-инфекции может значительно ухудшить эпидемиологическую ситуацию по туберкулезу. Повышение заболеваемости туберкулезом в ряде стран Африки непосредственно связано с сочетанием этих обеих инфекций. В патогенезе туберкулеза у больных СПИДом основное значение имеют более углубленное, удвоенное нарушение клеточного иммунитета за счет сочетанной патологии и активирование дремлющей или недавно приобретенной туберкулезной инфекции. Следовательно, патогенез туберкулеза у больных СПИДом в развитых и развивающихся странах различен, что влияет на проблему туберкулеза. А именно, при распространении СПИДа в развитых странах нет значительного роста заболеваемости туберкулезом, а в развивающихся странах наблюдается ухудшение эпидемиологической ситуации по туберкулезу. Ибо имеет место снижение иммунной защиты (клеточного звена) в обоих случаях, но рост сочетанной патологии выше там, где выше инфицированность как микобактериями, так и ВИЧ.

Туберкулез – одна из главных оппортунистических инфекций у ВИЧ-инфицированных лиц. У больных, сначала инфицировавшихся М.tuberculosis, а затем вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), риск развития туберкулеза составляет 5-10% в год. Если эти инфекции развиваются в обратном хронологическом порядке, их сочетание протекает более драматично: обычно более чем у 50% ВИЧ-инфицированных туберкулез возникает в течение нескольких месяцев, сразу вслед за первичным инфицированием.

Основные регионы, где распространена ВИЧ-инфекция в сочетании с туберкулезом, – это Африка (50-60%), Китай, Индонезия, Европа. В Китайской провинции Таиланд, например, процент больных туберкулезом в сочетании с ВИЧ-инфекцией увеличился с 1,5% в 1990 г. до 45,5% в 1994 г. В Бразилии среди 500 тыс. ВИЧ-инфицированных – 30-40% больны туберкулезом. Среди стран Европы наибольший процент заболеваемости туберкулезом у больных СПИД выявлен в Испании – 8,2 на 100 тыс. населения, Португалии – 3,4, Франции – 1,1, Италии – 0,7 на 100 тыс. населения. На эти страны приходится почти 90,0% случаев туберкулеза у больных СПИДом в Европе. По данным ВООЗ, из 14 млн. людей, которые были инфицированы ВИЧ в 1994 г., около 5,6 млн. были инфицированы также и микобактериями туберкулеза. Комбинация туберкулеза и ВИЧ является смертоносной, потому что каждый из возбудителей усиливает действие другого возбудителя.

Туберкулез уже сейчас является основной причиной смерти среди ВИЧ-позитивных, на него приходится 1/3 всех случаев смерти ВИЧ-инфицированных в глобальном масштабе и около 40% – в Африке. Установлено, что каждый 80-й больной туберкулезом – это больной на фоне ВИЧ-инфекции. Известно также, что у 48,5% больных с ВИЧ инфекцией выявляется туберкулез легких, а у 51,3% – внелегочный туберкулез.
По данным на 1997 г. в Украине уровень заболеваемости туберкулезом среди ВИЧ-инфицированных почти в 5 раз превышает таковой среди обычного населения.
Исследования второй половины 90-х годов свидетельствуют о том, что в США 3-4% больных туберкулезом ВИЧ-серопозитивны. В Нью-Йорке 42% госпитализированных мужчин с туберкулезом были ВИЧ-серопозитивны, большинство из них были наркоманами, вводившими наркотики в/в.

Возбудители СПИДа – лентивирусы ВИЧ-1 и ВИЧ-2 – относятся к подсемейству Lentivirinae семейства ретровирусов, гены которых представлены молекулами (РНК) рибонуклеиновой кислоты. Известно, что ВИЧ-1 является потомком вируса иммунодефицита обезьяны (ВИО), который обнаруживают у некоторых африканских обезьян, в частности шимпанзе подгруппы троглодитов, и что люди приобретали вирус, охотясь на шимпанзе или питаясь ими. ВИЧ-2 происходит от черных мангабейских обезьян (у них он заболевания не вызывает). Ведущий вирусолог голландец Яаап Гудсмит считает, что Камерун и западное экваториальное побережье являются районами, где впервые появился ВИЧ, где и сегодня находят разновидности ВИЧ. По мнению исследователей, большинство африканских приматов были инфицированы передающейся половым путем формой ВИО на протяжении уже тысячи лет и эти вирусы больше не причиняют вреда своим хозяевам. Когда вирус ВИО переходит к представителю другого вида, он вызывает заболевание. Исследования, проведенные в 2000 г. на основании молекулярного определения генетического кода вируса, учеными из Бельгии и США, показали: время развития различных подвидов ВИЧ-1 имело место между 1910 и 1940 годами.

ВИЧ был впервые выделен Люком Монтанье в мае 1983 года в Париже из культуры клеток больного с персистирующей генерализованной лимфаденопатией, а в 1984 г. было установлено, что этот вирус является возбудителем СПИДа.

Гены человека и большинства других организмов состоят из структурно и функционально близкой молекулы – ДНК. Подобно всем вирусам, ВИЧ может размножаться только внутри клеток, используя для своей репродукции клеточные механизмы. Однако, только ВИЧ и др. ретровирусы, оказавшись внутри клетки, могут использовать фермент, носящий название обратной транскриптазы, для превращения своей РНК в ДНК, которая далее может включаться в геном клетки хозяина. Этот процесс получил название обратной транскрипции. На матрице вирусной РНК, проникшей в живую клетку, формируется молекула ДНК, названная ДНК-транскриптом, или провирусом, который уже может встраиваться в молекулу клеточной ДНК. Был открыт фермент, обеспечивающий процесс обратной транскрипции-ревертаза. Как известно, в ДНК заложена наследственная информация клетки, а РНК является своего рода переносчиком этой информации. Ретровирусы же осуществляют эту связь в обратном порядке, отсюда и название (ретро-обратный). Генетический аппарат ВИЧ «снабжен» рядом дополнительных генов, отсутствующий у других ретровирусов, и поэтому скорость его репликации в тысячу раз выше, чем у генов других вирусов, что в значительной мере обьясняет поразительную скорость размножения ВИЧ. Известно, что инфекции, вызываемые Mycobacterium tuberculosis также могут инициировать транскрипцию ВИЧ ДНК. ВИЧ характеризуется крайней изменчивостью: она у него в 30–100 раз выше, чем у вируса гриппа и касается штаммов вируса, выделенных не только у разных больных, но и в разное время у одного и того же больного. Это свойство резко затрудняет возможность получения вакцины против СПИД. Кроме того, ВИЧ размножается только в определенных иммунных клетках крови: Т-лимфоцитах-хелперах и моноцитах. Почему так прицельно поражаются Т-хелперы? Выяснилось, что мишенью для ВИЧ, т.н. рецептором, с которым он может связаться, служит молекула D4, которая находится только на клеточной мембране Т-хелперов и ее нет на поверхности других лимфоцитов.

Обычно инфекция начинается тогда, когда частица ВИЧ, содержащая две копии ВИЧ РНК, встречается с клеткой, на поверхности которой находится структура под названием группа 4, т.е. молекула СD4-(Cluster Designation 4). Клетка, содержащая такую молекулу, носит название CD-положительной (CD+). Одна или несколько молекул, входящих в состав вируса, прочно связываются с молекулой СD4 на поверхности клетки. Мембраны вируса и клетки сливаются, этот процес происходит при участии другой молекулы, представляющей собой «кофактор слияния», находящейся на поверхности клетки. После слияния вирусная РНК, белки и ферменты попадают в клетку. Хотя CD4+ Т-лимфоциты (Т-клетки, где есть молекулы D4) представляют собой мишень для ВИЧ, другие клетки иммунной системы, содержащие молекулы CD4 на своей поверхности, также инфицируются. К этим клеткам относятся долгоживущие (моноциты и макрофаги), которые могут накапливать большие количества вируса прежде, чем будут убиты, таким образом, они выступают в качестве резервуаров ВИЧ. Ученые подозревают, что ВИЧ может также инфицировать клетки, не содержащие CD4 на своей поверхности, используя для этого другие контактные молекулы. Например, клетки ЦНС могут быть инфицированы через рецептор – галактозил церамида. Роль кофакторов слияния ВИЧ в настоящее время является объектом интенсивных исследований. Распространение ВИЧ от клетки к клетке может также происходить за счет реализуемого с помощью CD4 слияния инфицированной клетки с неинфицированной.

Среди взрослых чаще всего ВИЧ распространяется в результате полового акта с инфицированным партнером. Во время полового акта вирус попадает в организм через слизистую влагалища, вульвы, пениса, прямой кишки или через рот. Вероятность передачи увеличивается факторами, которые могут нарушать состояние эпителия (венерические заболевания, сопровождающиеся язвочками в результате воспалительного процесса). Исследования позволяют предположить, что после полового акта находящиеся в слизистой клетки иммунной системы, носящие название дендритных клеток, могут начать инфекционный процесс, связывая и перенося вирус из точки инфекции в лимфатические узлы, где инфицированию подвергаются другие клетки иммунной системы. ВИЧ также может передаваться за счет контакта с инфицированной кровью, чаще всего при совместном использовании игл или шприцов, загрязненных небольшими количествами крови, содержащей вирус.
Почти все ВИЧ-инфицированные дети заразились вирусом от матерей еще до родов или во время родов, кроме того – вирус может передаваться ребенку через молоко.

Патогенез:
В точке инфицирования ВИЧ сначала реплицируется в макрофагах, CD4+ Т-лимфоцитах и в фолликулярных дендритных клетках (ФДК). На этой острой, или первичной, фазе инфекции кровь содержит много вирусных частиц, которые разносятся по всему организму, засевая различные, особенно лимфоидные, органы, включая лимфатические узлы, селезенку, миндалины и аденоиды. Во время острой фазы число CD4+ Т-лимфоцитов в кровотоке снижается на 20-40%. Еще пока неизвестно, гибнут ли эти клетки непосредственно за счет воздействий ВИЧ или же они уходят из кровотока и направляются в лимфоидные органы, готовясь к формированию иммунного ответа. Через 2-4 недели после экспозиции вируса до 70% ВИЧ-инфицированных лиц проходят через стадию симптомов типа гриппа, которая связана с острой инфекцией. Иммунная система больного борется, используя киллерные Т-клетки (CD8+ Т-лимфоциты) и антитела, образованные В-лимфоцитами, что приводит к резкому снижению уровня ВИЧ.

Содержание CD4+ Т-лимфоцитов у больного может восстановиться до 80-90% от исходного уровня. В последующем такой человек может не обнаружить никаких симптомов, связанных с ВИЧ, на протяжении нескольких лет, несмотря на продолжающееся размножение ВИЧ в лимфоидных органах, засеянных во время острой фазы. Одной из причин уникальности ВИЧ является то, что несмотря на агрессивный иммунный ответ организма, который является достаточным, чтобы освободиться от большинства вирусных инфекций, некоторое количество ВИЧ всегда уходит от такой атаки. Объясняется это тем, что наборы киллерных Т-лимфоцитов, являющиеся главными участниками атак на ВИЧ, быстро размножаются и убивают много ВИЧ-инфицированных клеток, однако при этом происходит их истощение и они исчезают, что позволяет ВИЧ сохраняться и продолжать свое размножение. Кроме того, на протяжении тех нескольких недель, когда эти специфические клетки выявляются, они накапливаются в кровотоке, а не в лимфатических узлах, где задерживается максимальное количество ВИЧ. Даже на ранних стадиях заболевания ВИЧ активно размножается в лимфатических узлах и сходных органах, где большие количества вируса скапливаются в сетях специализированных клеток с длинными, напоминающими щупальца, отростками (ФДК). ФДК находятся в горячих точках иммунной активности, носящих название герминальных центров. Они действуют как липучка для мух, захватывая вторгшиеся в организм возбудители (включая ВИЧ) и удерживая их до тех пор, пока не подойдут В-лимфоциты и не инициируют иммунный ответ. Непосредственно за В-лимфоцитами идут CD4+ T-клетки, которые направляются в герминальные центры для того, чтобы помочь В-лимфоцитам справиться с интервентами. СD4+ T-лимфоциты подвергаются инфицированию в большом количестве, когда они встречаются с ВИЧ, который задержан в ФДК, в последующем они инфицируют другие CD4+ Т-лимфоциты, которые скапливаются в районе лимфатического узла. В конечном итоге, накопившийся ВИЧ «взламывает» сети ФДК. Когда эти сети разрушаются, их способность к захвату вируса оказывается нарушенной, и большие количества вируса выходят в кровоток, т.е. в пределах нескольких недель ВИЧ РНК появляется в плазме. Затем через несколько дней появляются ВИЧ-антигены и обнаружимые инфекционные вирусные частицы, после чего следует фаза клеточного иммунного ответа организма хозяина и образование анти-ВИЧ антител. Тест на антитела выявляет инфекцию ВИЧ сразу после того, как иммунная система организма начинает продуцировать анти-ВИЧ антитела, однако до этого момента (который иногда носит название «скрытого периода») стандартный скрининг на анти-ВИЧ антитела не выявляет инфекции. Почти у всех больных анти-ВИЧ антитела обнаруживаются в пределах 6 месяцев после заражения, однако встречаются случаи с отрицательными результатами анализов на антитела в сроки до 35 месяцев (3 года) после обнаружения инфекции другими методами. Однако имеющиеся в настоящее время методы определения ВИЧ РНК не предназначены для раннего выявления, т. к. дают высокий процент ложноположительных результатов, что требует осторожности при их применении в таких условиях.

В процессе изучения воздействия ВИЧ на защитные механизмы легких было установлено влияние ВИЧ непосредственно на функции альвеолярных макрофагов, моноцитов и полинуклеаров, при котором у кровяных клеток резко снижается способность мигрировать в легкие. При этом имеет место снижение выработки лимфоцитами опсонизирующих антител, интерлейкина-2, интерферона-g, что неблагоприятно сказывается на реакциях других эффекторных клеток системы общего (системного) иммунитета и снижает местный (легочный) иммунитет. Инфицирование вирусом иммунодефицита (ВИЧ) также существенно влияет и на патогенез туберкулеза. Абсолютное и относительное снижение количества Т-лимфоцитов хелперов изменяет взаимоотношения в системе клеточного иммунитета, имеющего существенное значение при туберкулезе: нарушаются дифференциация макрофагов и формирование специфической грануляционной ткани. И если на ранних стадиях инфицирования ВИЧ морфология туберкулезного воспаления существенно изменяется, то в поздний период СПИДа – специфические гранулемы просто не формируются, имеются очаги казеозного некроза со слабо выраженными экссудативно-пролиферативными процессами, в части случаев отмечается только гнойное расплавление тканей с большим количеством микобактерий.

В настоящее время активно дискутируется вопрос о том, какой маркер– концентрация вируса или число CD4-клеток является наиболее адекватным показателем клинического прогрессирования ВИЧ-инфекции, но пока что в равной мере используются оба этих показателя. Известно, что число CD4-клеток варьируется в широких пределах. У здоровых людей число CD4-клеток может достигать 1400 в 1 мм3. У ВИЧ-инфицированных лиц число CD4-клеток значительно снижается, но может быть выше 500 в 1 мл, если состояние больного остается относительно удовлетворительным и не нарушается способность иммунной системы к борьбе с инфекцией. Число CD4 -клеток менее 200 в 1 мл является одним из клинических маркеров СПИДа. Согласно критериям, содержание CD4+ Т-лимфоцитов меньше 200 в 1 мкл крови является диагностическим критерием СПИДа; в равной степени учитывается относительное содержание CD4– Т-лимфоцитов, если оно менее 14% от общего числа лимфоцитов. Изучение «вирусной нагрузки» является новым методом диагностики ВИЧ-инфекции и СПИДа как необходимое дополнение к исследованию CD4– Т-лимфоцитов-хелперов. В 1996-1997 г. впервые в Лондоне совместно с американскими учеными были проведены работы по определению вирусной нагрузки: определялась экспрессия количества ВИЧ-1 РНК-копий/мл с помощью амплификатора фирмы «Ла Рош» (количественная ПЦР).

Отмечено:
1) при вирусной нагрузке от 500 до 5000 РНК-копий/мл, СD4 в норме, жалоб нет, но отмечается персистирующая аденопатия.
2) при вирусной нагрузке от 10 тыс. до 30 тыс. РНК-копий/мл, CD4 еще в норме (300-900 клеток в 1 мл), прогрессирование за 1 год не происходит, иммунологические показатели не снижаются.
3) при вирусной нагрузке от 30 до 100 тыс. РНК-копий в 1 мл уже появляются жалобы общего характера и отмечается прогрессирование заболевания в течение года.
4) при вирусной нагрузке более 100 тыс. РНК-копий в 1 мл выявляется клиническая картина СПИДа (пневмоцистная пневмония и др.), CD4 менее 200 клеток в 1 мл.

Таким образом, «вирусная нагрузка» 500-5000 и даже 10-30 тыс. РНК-копий/мл соответствует ВИЧ-инфицированности; от 30 до 100 тыс. РНК-копий в 1 мл – соответствует ВИЧ-ассоциированному комплексу, но при вирусной нагрузке более 100 тыс. РНК-копий /мл – клинические симптомы СПИДа появляются при CD4 менее 200 клеток в 1 мл.
При использовании новых серологических исследований выявлено, что антитела к ВИЧ появляются у 90-95% зараженных в течение 3 мес. после заражения, у 5-9% – после 6 мес. и у 0,5-1% в более поздние сроки (после 1 года).
Наиболее ранний срок обнаружения антител – через 2 недели от момента заражения. В терминальной фазе СПИДа количество антител может значительно снижаться, вплоть до их исчезновения.

У большинства больных в пределах нескольких недель после первичной инфекции ВИЧ развиваются клинические проявления, обусловленные иммунопатическим, лимфоцитопатическим и нейропатическим эффектом ВИЧ. Они могут быть минимальными и вовсе отсутствовать и включают : повышение температуры, недомогание, повышенную утомляемость, артралгии, миалгии, лимфаденопатию, спленомегалию, анорексию, тошноту и рвоту, понос, фарингит, головные боли, ретроорбитальные боли, менингит, энцефалит, нейропатию, миелопатию, макулезно-папулезные высыпания и изъязвления кожи и слизистых. Начало лимфоаденопатии в типичном случае происходит на второй неделе синдрома, она может носить генерализованный характер или избирательно поражать затылочные, подмышечные и шейные группы лимфоузлов. Аденопатия обычно проходит, однако полностью не разрешается. Возможно развитие кандидоза полости рта и пищевода. Отмечается резкое транзиторное падение содержания CD4+ Т-лимфоцитов и выделение ВИЧ из спинномозговой жидкости, что указывает на возможность транзиторного иммунодефицита на этой стадии, из-за чего организм становится уязвимым для оппортунистических инфекций.

После повышения содержания анти-ВИЧ антител концентрация выделяемого вируса ВИЧ РНК и вирусных антигенов в периферической крови резко снижаются и достигают уровня, на котором они и остаются на протяжении месяцев, а может быть и лет. Этот новый уровень ВИЧ РНК называется «стационарным уровнем». Исследования показывают, что эта характеристика предсказывает дальнейшую скорость прогрессирования ВИЧ-заболевания. Это падение может быть связано с уничтожением ВИЧ иммунной системой, однако альтернативная гипотеза заключается в том, что поскольку реплицирующийся вирус фактически истощает запасы имеющихся CD4+ клеток хозяина, это приводит к более низкому стационарному уровню репликации.

Ранняя и средняя стадии заболевания начинаются с достижения стационарного уровня и завершаются с появлением признаков тяжелого иммунодефицита (проявления СПИДа), что означает переход заболевания в распространенную стадию. Средняя продолжительность этого периода 10 лет, хотя возможны индивидуальные вариации. Типично на протяжении этого периода падение содержания CD4+ Т-лимфоцитов от нормальных значений до значений, составляющих 200-300 клеток/мм3.

Часто синдром генерализованной лимфоаденопатии сочетается с минимальными клиническими проявлениями, что вводит в заблуждение врачей. Могут отмечаться субъективные системные симптомы, такие как чувство усталости и повышение температуры. По мере уменьшения содержания СD4+ Т-лимфоцитов до значений менее 400 клеток /мм3 выявляется анергия к туберкулину при туберкулинодиагностике, что имеет очевидные последствия для выявления туберкулеза.

На фоне относительного клинического благополучия обычные эпизодические проявления на этой стадии включают герпес зостер, автозные язвочки во рту, себорейный дерматит, инфекции кожи и ногтей (импетиго, фолликулит, интертриго грибкового происхождения, паронихий) и бактериальные инфекции (пневмонии, бронхиты, синуситы).

Неврологические проявления, включая периферическую нейропатию и начальные проявления вызываемого ВИЧ слабоумия, присутствуют в отдельных случаях даже на ранних стадиях этого периода. Симптомы периферической нейропатии могут персистировать, ухудшаться, а в ряде случаев и разрешаются по мере прогрессии заболевания. Нарушение регуляции иммунной системы приводит к пролиферации антител-продуцирующих В-лимфоцитов, гипергаммаглобулинемии и эпизодически к аутоиммунным состояниям, таким как тромбоцитопеническая пурпура иммунного происхождения (истинная пурпура и повышенная кровоточивость встречаются редко) и удлинение времени образования тромбопластина. По мере разрушения иммунной системы эти явления становятся менее выраженными, что связано со снижением способности иммунной системы к образованию антител.

Наиболее частыми злокачественными опухолями, связанными с ВИЧ-инфекцией, являются саркома Капоши (СК) и неходжкинская лимфома (НХЛ), причем СК наблюдается почти исключительно у ВИЧ-инфицированных мужчин-гомосексуалистов.
Кроме того, обычные инфекции (бактериальные пневмонии, синуситы) возникают с повышенной частотой, однако их клиническое течение и ответ на стандартные схемы антибактериальной терапии пока являются нормальными.

По мере прогрессирования заболевания ВИЧ отмечается неполное реагирование на стандартные курсы антибиотиков, включая продленные курсы или даже постоянную антибиотикотерапию для контроля рецидивов и повторных вспышек, более тяжелое и симптоматическое клиническое течение инфекции, реактивация старых инфекций – туберкулез, гистоплазмоз, а также инфекций, вызываемых необычными возбудителями.

У больных с проявлениями распространенного заболевания ВИЧ содержание CD4+4 Т-лимфоцитов обычно составляет менее 200 клеток/мм3 , концентрации ВИЧ РНК в плазме крови повышаются, и возникают клинические проявления, указывающие на тяжелый иммунодефицит. Обычным явлением становятся оппортунистические инфекции. Наиболее частой является пневмоцистная пневмония. Согласно последним рекомендациям ВОЗ диагноз СПИД можно ставить без лабораторного подтверждения ВИЧ-инфекции, если диагностируется пневмоцистная пневмония, убедительно клинико-рентгенологически подтвержденная, при наличии Т-хелперов (CD4) меньше 200 клеток в 1 мм3. Для верификации диагноза пневмонии необходимо обнаружение возбудителя в легочной ткани. Для этого применяют трансбронхиальную биопсию, бронхоальвеолярный лаваж или открытую биопсию легкого. Возбудитель Pneumocystis carinii присутствует в легочной паренхиме обычно в виде трофозонта, принадлежит к оппортунистическим микроорганизмам, безвредным для здорового человека. В неблагоприятных условиях трофозонт может превращаться в цисту. В благоприятных условиях циста созревает, увеличивается в размерах, в ней формируются 2, 4, 6 или 8 спорозоидов. Когда циста достигает 6-10 мкм, она разрывается и дает начало трофозоитам. Для возбудителя характерна локализация на альвеолярно-капиллярной мембране, где паразит создает альвеолярно-капиллярный блок, вызывающий тяжелую, часто фатальную гипоксемию, что является основной причиной летального исхода у больных СПИДом.

У больных с комплексом ВИЧ-слабоумия проявления становятся более выраженными. Отмечаются выраженные системные симптомы, включая лихорадку, чувство усталости и потерю веса, часто без выявляемых вторичных причин. Общей проблемой является диарея, вызываемая Cryptosporidium, возможности лечения которой являются ограниченными. Как правило, присутствует анемия, которая вносит свой вклад в симптоматику. Содержание ВИЧ РНК в плазме крови является высоким.

По мере дальнейшей прогрессии заболевания и падения содержания CD4+ Т-лимфоцитов до значений менее 50 клеток /мм3 появляются дополнительные оппортунистические инфекции, НХЛ поражает центральную нервную систему, а у мужчин-гомосексуалистов СК становится более распространенной, появляются обезображивающие и клинически значимые отеки. Частым явлением становятся токсоплазмоз центральной нервной системы, криптококковый менингит, цитомегаловирусная инфекция и комплекс Mycobacterium avium (MAC). Причем, туберкулез, как правило, не ограничивается местным анатомическим очагом, а может диссеминировать в организме. Все большие проблемы вызывают вторичные симптомы, включая анорексию, тошноту, рвоту, понос, нарушения всасывания, потерю мышечной ткани и слабость. Летальный исход в конечном итоге наступает за счет глубокого повреждения жизненно важных органов, чаще всего легких, за счет воздействия находящихся в крови токсинов, аномалий электролитного баланса, недостаточности кроветворения и кровообращения и повреждения автономной нервной системы.

Туберкулез легких у ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом имеет различное течение и исход заболевания.
Изучение особенностей течения туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией показало, что на ранних стадиях ВИЧ-инфекции его проявления не имеют особенностей. Обычно имеется поражение легких, развиваются верхнедолевые инфильтративные и реже очаговые процессы, в половине случаев с распадом. Поскольку клеточный иммунитет умеренно нарушен (количество CD4-клеток более 200 в 1 мм3 , в среднем от 700 до 200 клеток в микролитре) то туберкулез развивается также, как у серонегативных людей. Поэтому специфическая терапия оказывается эффективной, и туберкулез излечивается.

На поздних стадиях у больных СПИДом туберкулез протекает атипично на фоне туберкулиновой анергии. Как правило, преобладают диссеминированные процессы и туберкулез внутригрудных лимфоузлов. В рентгенологической картине установлено преимущественное поражение всего легкого или верхних долей. Хотя в работах зарубежных авторов нередко отмечалось обратное: для туберкулеза на фоне ВИЧ характерно поражение нижних долей. Была установлена обратная зависимость между количеством CD4+ лимфоцитов в крови и частотой деструктивных изменений в легких. Так, при количестве CD4+ более 400 в 1 мм3 частота полостей распада отмечена в 63 %, при – 200 – 400 в 1 мм3 – в 44%, при менее 200 в 1 мм3 – в 29%. Это связано с резким снижением экссудативно-пролиферативных процессов на фоне тяжелого иммунодефицита и что в свою очередь приводило к быстрой диссеминации туберкулезного процесса. Наиболее частым осложнением туберкулеза была сердечно-легочная недостаточность.

Было уже отмечено, что СПИД клинически в 80-85% проявляется пневмоцистной пневмонией. Выявлено, что, наряду с увеличением частоты ПП у больных СПИДом, стали отмечать проявление нетипичных форм ПП, в частности, сходных с туберкулезом и тем затрудняющим их распознание.

Основные варианты нетипичного течения ПП у больных СПИДом:
1) необычно распространенной и интенсивной реакции межуточной ткани легких с прогрессирующим поражением альвеол, воспалительной инфильтрацией интерстиция легкого;
2) ограниченном поражении легкого с гранулематозным воспалением (сходным с картиной «монетного легкого»);
3) нарастающем некротизирующем воспалении с формированием в пределах пневмонических очагов каверноподобных полостей;
4) распространенных внелегочных поражениях, при которых органные очаги пневмоцистных поражений часто содержат в большом количестве возбудитель ПП.

Существует мнение, что указанные четыре основных варианта нетипичного течения ПП у больных СПИДом являются фазами (этапами) одного прогрессирующего процесса СПИДа у больных туберкулезом легких, особенно гомосексуалистов.
Клиническая атипичная пневмоцистная пневмония у больных туберкулезом легких характеризуется в первые 2 мес. непреодолимой слабостью, резким уменьшением массы тела, длительной лихорадкой до 39-40о С, сухим кашлем и нарастающей одышкой. В мокроте могут быть МБТ(+). Рентгенологически в фазе преимущественно интерстициального воспаления патологические изменения в легких физически могут не выявляться и обнаруживаются лишь при компьютерной томографии.

На 3-4 мес. от начала клинической манифестации – состояние крайней тяжести: одышка до 36-45 в минуту (не характерная для туберкулеза), пульс 120-130 в минуту. Рентгенологически в средне-нижних отделах обоих легких определяются четко очерченные инфильтраты величиной 1,5-2 см с картиной «монетного легкого». Отмечается несоответствие тяжелого состояния больного и мало выраженных рентгенологических изменений в легких. В анализе крови анемия, лейкоцитоз до 20 х109/л, СОЭ более 40 мм/час. В мокроте МБТ уже не выявляются.

На 4-5 мес. болезни на фоне прогрессирующей дыхательной недостаточности 111 ст. появляется необычная для туберкулеза легких мокрота – светлая, прозрачная, пенистая, до 400 мл в сутки, при кашле легко выливающаяся из легких «как вода». Рентгенологически отмечается резкое прогрессирование процесса в легких, выявляются множественные каверноподобные полости с картиной «разрушенных легких».

На 5-6 мес. болезни на фоне резко выраженной дыхательной недостаточности наступает летальный исход. Паталогоанатомы констатируют в легких множественные полости, содержащие эозинофильный экссудат и выстланные желто-зеленым налетом, характерным для пневмоцистоза.
Следует отметить, что проводимое интенсивное противотуберкулезное лечение не оказывает эффекта, а исследование на ВИЧ за 15 дней до летального исхода дает отрицательный результат (что характерно для терминальной стадии СПИДа).

Следовательно, при пневмоцистной пневмонии в терминальной стадии СПИДа в отличие от картины при фиброзно-кавернозном туберкулезе легких отмечается длительно сохраняющаяся, повышенная до 39-40о С температура на фоне активного лечения, значительное похудание, жидкая, светлая, обильная (до 400 мл) пенистая мокрота, «легко выливающаяся из легких» при кашле, высокая СОЕ, лейкоцитоз до 20х109 /л. В легких в верхнедолевой локализации определяются рассеянные инфильтраты в средненижних отделах легких (напоминающие «монетное легкое»), которые через 3 мес. превращаются в множественные полости, на секции содержащие необычный желто-зеленый налет.

Быстрое прогрессирование процесса в легких отмечается на фоне интенсивной противотуберкулезной терапии при наличии сохраненной чувствительности МБТ к противотуберкулезным препаратам. Атипичность рентгенологической картины свойственна далеко зашедшему иммунодефициту, когда количество Т-хелперов падает ниже 200 клеток в 1 мл. Туберкулез при выраженных формах ВИЧ-инфекции характеризуется нетипичностью рентгенологических проявлений.

До начала лечения с больным, который впервые узнает о своем заболевании туберкулезом и ВИЧ-инфекцией, необходимо провести беседу. Ее цель – морально поддержать больного, объяснить разницу между ранней стадией ВИЧ-инфекции и стадией СПИДа, убедить в необходимости немедленного длительного лечения в условиях специализированного стационара; ориентировать на продолжение жизни в семье, с близкими людьми, возможную трудовую и общественно полезную деятельность; рассказать о путях передачи обеих инфекций, необходимых мерах профилактики, поведении в быту, кругу семьи и т.д.; предупредить о строгом соблюдении лечебного режима, об отказе от приема наркотических средств и о злоупотреблении алкоголем и о контролируемом лечении.

Проблема терапии туберкулеза у больных с ВИЧ-инфекцией является сложной и далеко не полностью разработанной. При решении вопроса о лечении туберкулеза у больных с ВИЧ-инфекцией необходимо иметь в виду следующие аспекты:
1) первоочередность терапии туберкулеза или ВИЧ-инфекции
2) сложность для пациента одновременного приема 4-5 противотуберкулезных препаратов и 3-4 антиретровирусных препаратов (АРВП)
3) взаимодействие противотуберкулезных и АРВП
4) необходимость профилактики и терапии вторичных (помимо туберкулеза), угрожающих жизни заболеваний (цитомегаловирусная, кандидозная инфекция, церебральный токсоплазмоз) у больных с ВИЧ-инфекцией, имеющих количество CD4 лимфоцитов менее 200 в 1 мкл.
5) вероятность атипичного течения туберкулеза или развитие микобактериальной инфекции, обусловленной микобактериями у больных с ВИЧ-инфекцией, имеющих количество CD4 лимфоцитов менее 50–100 клеток в 1 мкл.

Самым эффективным методом лечения СПИДа и ВИЧ-инфекции является комбинация из трех препаратов: криксиван, ретровир (AZT) и эпивир (ЗТС), т.е. «тритерапия». Криксиван (индинавир)– препарат из нового класса ингибиторов протеаз, появление которого в 1995 г. стало «прорывом» более эффективного лечения СПИДа, так как в принципе меняет всю стратегию лечения. Ингибиторы протеаз являются в настоящее время наиболее современными и эффективными фармацевтическими средствами.

Новой целью лечения стало снижение концентрации вируса (ВИЧ) в крови ниже предела определения и сохранение этого эффекта в течение как можно более длительного времени. Это также улучшало состояние иммунной системы больных, о чем свидетельствовало увеличение числа иммуннокомпетентных CD4 клеток (в пределах 100–500 в 1 мл).

Оптимальная схема лечения СПИДа при назначении криксивана по 800 мг каждые 8 часов, всего 2,4 г/сут., начиная лечение при количестве лимфоцитов CD4 менее 300 клеток в 1 мм3. Переносимость препарата хорошая, только в 2-3% случаев отмечались явления нефролитиаза (боли в пояснице, кровь в моче), но лечение не прерывалось (в качестве коррекции диуреза рекомендовалось употребление 1,5 л жидкости в сутки). В настоящее время криксиван применяют как основу комбинированной терапии в сочетании с ретровиром (азидотимидином) и эпивиром (ЗТС) – антиретровирусными средствами – ингибиторами обратной транскриптазы, которые наиболее широко использовались ранее: эпивир по 150 мг 2 раза в день, азидотимидин (ретровир) по 150 мг 4 раза в день.

Следует отметить, что при развитии устойчивости ВИЧ к азидотимидину, его можно заменить диданозином (ДД1), зальцитабином (ДДС) или ставудином (ДЧТ).
В результате комбинированного лечения тремя указанными препаратами усиливалась противовирусная активность, что отчетливо снижает уровень летальности (в 2 раза) и уменьшает частоту прогрессирования болезни от ВИЧ-носительства до стадии СПИДа. Комбинированная терапия отчетливо снижает «вирусную нагрузку» (число копий РНК ВИЧ в сыворотке крови) и увеличивает частоту положительных результатов лечения болезни.

Основными препаратами для лечения СПИДа и пневмоцистной пневмонии до появления криксивана являлись триметоприм-сульфаметаксазол (ко-тримоксазол) или пентамидин, эффективность лечения которыми составляла 75-90%. Предпочтение отдавалось триметоприм-сульфаметаксазолу (ТМП/СМК), применяемому в дозах ТМП 20 мг/кг и СМК-100 мг/кг, внутрь или парентерально 4 раза в день в течение 2-3 недель. Пентамидин используется в дозе 4 мг/кг 1 раз в день в/в в 250 мл 5% декстрозы 14-21 день. Однако препарат довольно токсичен и применяется лишь при неэффективности или противопоказаниях к назначению ТМП/СМК. Поэтому стали рекомендовать лечение пентамидином в виде аэрозоля (4 мг/кг или 600 мг/сут. на протяжении 3 недель), обладающего меньшей токсичностью, или в/в в сниженной концентрации (3 мг/кг 1 раз в день).

При дыхательной недостаточности, угрожающей жизни, рекомендуется применять кортикостероиды в течение 7 дней в/в, метилпреднизолон по 40 мг 4 раза в сут., а также оксигенотерапию. Тамазид (азидотимидин отечественного производства) обеспечивает надежное лечение и профилактику СПИДа при приеме внутрь (по 0,1 г в капсуле при однократном приеме). Циклоферон (отечественный интерферон) – признанный лидер среди препаратов, обладающих иммуномодулирующим действием, и способный вызывать образование a-, b-, g- интерферона в организме, применяется для лечения ВИЧ-инфекции.

Противотуберкулезные препараты назначаются по стандартным схемам, но с индивидуальным подходом. Общепринятая схема (Россия) включает два этапа. На первом этапе – стационарное лечение с применением четырех препаратов (H, R, Z, E) в течение 4-6 мес., а затем на 2 этапе – два препарата (H и R или H и E) еще 4-6 мес.

Впервые выявленным больным с распространенным процессом в пределах 1-2 долей, с распадом (крупная каверна с одной стороны или мелкие каверны с двух сторон) и бактериовыделением назначали H+R+S+Z (25 мг/кг/сут. или E (15 мг/кг/сут.). Впервые выявленным больным с процессом, распространенным в 3 долях и более (милиарный или диссеминированный, казеозная пневмония с множественными крупными полостями деструкции, бактериовыделением назначали H+R (или рифабутин 5 мг/кг/сут.) +Z+E+S или K (15 мг/кг/сут.). Больным с хроническими формами туберкулеза или с предполагаемой устойчивостью МБТ назначали комбинацию из основных и резервных препаратов: протионамид (Pr) или этионамид (Et) 10-20 мг/кг/сут + максаквин или таривид 15-20 мг/кг/сут. + Z (E) + K или амикацин (А).
Больным с сопутствующей патологией печени (вирусной, алкогольной или смешанной этиологии) дозировка рифампицина снижали с 10 до 7,5 мг/кг/сут. или его заменяли рифабутином. Больным с энцефалопатией и полинейропатией вместо изониазида назначали феназид (7 мг/кг/сут.) или фтивазид (1,5-2 г/сут.). Больным с хроническим бронхитом в стадии обострения проводили курсы лечения антибиотиками широкого спектра действия, ингаляции с антибактериальными препаратами и бронхолитиками.

С патогенетической целью широко применяли витаминотерапию (витамины группы В, витамин Е, аскорбиновую и никотиновую кислоты), препараты, улучшающие метаболические процессы в печени (эссенциале, карсил и др.), ферментные препараты (мезим-форте, фестал, панзинорм и др.).

С целью дезинтоксикации применяли капельные инфузии растворов глюкозы, электролитов, декстранов. Больным с явлениями дисбактериоза кишечника проводили курс лечения эубиотиками (бифидум- и лактобактерин, бификол, бактисубтил и др.).
Если пациент инфицировался ВИЧ недавно и ему не показана высокоактивная антиретровирусная терапия (ВААРВТ), то в первую очередь проводят терапию туберкулеза схемой, включающей рифампицин.

Наиболее значимые лекарственные взаимодействия отмечаются между АРВП и рифампицином и рифабутином. Поскольку рифампицин является мощным индуктором системы цитохрома Р-450, осуществляющего метаболизм ИП ВИЧ, одновременное назначение рифампицина и АРВП этой группы невозможно. Рифабутин влияет на метаболизм ингибиторов протеазы ВИЧ в меньшей степени, поэтому возможен их одновременный прием, причем суточная доза рифабутина должна быть уменьшена до 150 мг.

Если пациенту необходима терапия ВИЧ-инфекции, то выбирают схему лечения туберкулеза, включающую рифабутин или стрептомицин. Кроме того, пациенту можно назначать схему ВААРВТ, состоящую из 3 нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы, которые не взаимодействуют с противотуберкулезными препаратами.
Учитывая исключительную сложность одновременного приема большого количества лекарственных средств (4 противотуб.+ 3-4 АРВП), целесообразно начинать с противотуберкулезной терапии, отложив начало ВААРВТ на 2-3 мес., когда состояние больного улучшится и можно будет уменьшить объем противотуберкулезной терапии.

Данные литературы показывают, что у ВИЧ-инфицированных интенсивная противотуберкулезная терапия обычно давала хороший эффект.
Однако, как свидетельствуют клиницисты, традиционная терапия туберкулеза легких у больных в терминальной стадии СПИДа оказывается неэффективной, прогноз остается неблагоприятным. Обычно эти больные умирают от различных инфекционных осложнений СПИДа (часто от пневмоцистной пневмонии), но туберкулез почти никогда не бывает главной причиной смерти.

Создание вакцины для СПИДа и ВИЧ-инфекции представляет актуальную проблему. В настоящее время вакцинация различными антигенами и комбинациями антигенов исследуется на экспериментальных моделях и проходит фазу клинических испытаний. Требуют дальнейшей разработки вопросы вакцинации ВИЧ – инфицированных и больных СПИДом против опасных для их жизни инфекций, таких как гепатит В, туберкулез и др.

Полученную в 1921 г. A. Сalmette и C. Guerin вакцину BCG с успехом применяют во всем мире для создания искусственного противотуберкулезного иммунитета. Однако, ВОЗ (1987 г.) рекомендовала не проводить вакцинацию BCG детям и взрослым при СПИДе, даже бессимптомным ВИЧ-носителям, проживающим в районах риска по туберкулезу. За последние годы выявлено, что в развивающихся странах Африки, где существует высокая эпидемиологическая опасность по туберкулезу и СПИДу, следует вакцинировать только бессимптомных носителей ВИЧ-инфекции (т.к. риск развития у них туберкулеза выше, чем потенциальная опасность осложнений вакцинации БЦЖ. Для усовершенствования вакцины БЦЖ проводится генетическая трансформация БЦЖ путем внедрения плазмид и создания поливалентной рекомбинантной вакцины БЦЖ, что требует дальнейшего изучения.

И в завершение следует отметить, что в данной лекции были освещены современные особенности диагностики и клинической картины СПИДа и туберкулеза легких в их взаимовлиянии и взаимоотягощении с ухудшением терапевтического прогноза, а также новые подходы к лечению этого контингента больных.

Елена Людвиченко
НМАПО им. П.Л. Шупика

источник